Томографы, объединяйтесь!

Московское здравоохранение переживает серьезные перемены, нацеленные на повышение эффективности отрасли и более рациональное использование ее ресурсов. Эти задачи и способы их решения — централизация управления и концентрация ресурсов, информатизация и аналитика — интересны тем, что, с одной стороны, роднят социальную сферу с бизнесом в период экономического кризиcа, а с другой — перемены в системе здравоохранения затрагивают всех граждан как пациентов.

В результате реорганизации системы первичной медико-санитарной помощи в столице появились амбулаторные центры, призванные выявлять заболевания на самой ранней стадии и оснащенные для этого современным медицинским оборудованием. Благодаря ранней диагностике и своевременно назначенному амбулаторному лечению не только облегчается выздоровление пациентов, но и сокращаются расходы на содержание больничных коек, поскольку на плановую госпитализацию поступают пациенты, которые уже прошли необходимые обследования. Примерно так выглядит предельно упрощенная целевая модель. Однако на практике развитие методологии и освоение технологии работы со сложным диагностическим оборудованием, а главное, уровень профессиональной подготовки медиков не успевают за новыми техническими возможностями.

Дефицит эффективности

Лучевая диагностика — одна из тех областей, где многие задачи пока не решены: контроль качества диагностики остается инцидентным, а не системным; ни пациенты, ни врачи-диагносты не могут оперативно получить дополнительные консультации высококвалифицированных специалистов; сохраняется большой объем ручной и бумажной работы; отсутствует понимание уровня и характера загрузки радиологического оборудования, а также контроль его использования. Как правило, результаты исследований, выполненных в амбулаторных центрах, сохраняются непосредственно в диагностическом аппарате не более месяца, что делает практически невозможным их повторный просмотр при последующих обращениях пациентов даже в то же самое отделение. А потому пациентам назначаются повторные исследования, которых можно было бы избежать. Но самая серьезная проблема — дефицит опытных радиологов и низкий уровень квалификации персонала, обслуживающего радиологическое оборудование, особенно в тех медучреждениях, где раньше не было отделений лучевой диагностики. В результате дорогостоящая техника используется малоэффективно, не принося ожидаемой отдачи, в то время как пациенты неделями ждут своей очереди на исследование.

Поэтому Департамент здравоохранения города Москвы инициировал создание единого радиологического информационного сервиса (ЕРИС), который должен решить проблемы хранения диагностических данных и нехватки квалифицированных кадров (в первую очередь в амбулаторных центрах), а также связанной с ними низкой эффективности использования диагностического оборудования. Проект еще только разворачивается, но опытом его реализации уже заинтересовались и в других регионах.

Без инвестиций и авансов

«Уже очевидно, что с внедрением ЕРИС мы получаем реальную возможность радикально повысить качество и скорость диагностики», Александр Громов, директор Научно-практического центра медицинской радиологии и главный специалист Москвы по лучевой диагностике

По замыслу Департамента здравоохранения, ЕРИС создается без каких бы то ни было первоначальных инвестиций со стороны города и авансирования работ исполнителей. Сложная информационная система для здравоохранения мегаполиса, включающая централизованные и периферийные элементы, строится целиком и полностью по сервисной модели. Все начальные инвестиции осуществляет системный интегратор, реализуя программную платформу по модели SaaS, аппаратную часть — по модели PaaS, а телекоммуникационную инфраструктуру (ЦОД и каналы связи) — по модели IaaS. «Это позволяет рассчитывать на неограниченную масштабируемость проекта», — утверждает Юрий Кашкаров, заместитель генерального директора компании «Лаваль», системного интегратора в области информатизации здравоохранения, отвечающего за создание ЕРИС. По его словам, последовательное расширение платформы для поддержания заданных параметров производительности при нарастающем объеме данных не является заботой заказчика, для Департамента здравоохранения масштабирование будет означать только увеличение объема оплачиваемых им услуг. Интегратор получает плату только за фактически предоставленные услуги по тарифу, утвержденному в расчете на одно исследование вне зависимости от его объема, срока хранения и количества просмотров врачами. В такой жесткой финансовой ситуации компании «Лаваль» было важно найти партнера, также готового инвестировать.

Поиск соинвестора

Департамент здравоохранения предъявил набор жестких требований к ЕРИС, включая требования к функциональному составу, уровню производительности и масштабируемости (она должна быть неограниченной), а также к поддержке сценариев интеграции по международным стандартам и сценариев, учитывающих особенности диагностики в московских клиниках. Сложность поставленных перед интегратором задач предопределила выбор поставщика программной платформы из короткого списка компаний, имеющих опыт реализации подобных масштабных проектов. Самыми важными критериями выбора стали наличие опытной команды в России и гибкость финансовой политики, готовность инвестировать в ПО и услуги по внедрению, несмотря на сложные экономические условия. Вендор должен был стать не просто исполнителем части работ по проекту, а долговременным партнером и соинвестором для интегратора, учитывая, что затраты окупятся не ранее середины 2016 года.

Оценив и решения, и перспективы партнерства в реализации и расширении проекта, в компании «Лаваль» выбрали Agfa HealthCare с ее платформой нового поколения Enterprise Imaging, концентрирующей многолетний опыт реализованных проектов регионального масштаба, автоматизирующих рабочие процессы в радиологии. «Зрелость и гибкость платформы, готовность команды специалистов и наличие многоуровневой поддержки позволили внедрить ЕРИС в первых пяти медучреждениях уже через месяц после подписания контракта», — сообщил Кашкаров.

Сервис для радиологов

После выполнения исследований полученные снимки должны быть своевременно описаны радиологом. Но специалистов не хватает, а один врач часто не успевает описать все исследования, выполненные в течение смены (при средней загрузке оборудования это не менее 20 КТ- и 10 МРТ-исследований за рабочий день). Чтобы повысить эффективность рабочего времени диагностов, необходимо автоматизировать не только локальные рабочие процессы в радиологических отделениях, но и телерадиологический процесс с привлечением удаленных специалистов.

ЕРИС объединяет диагностические отделения амбулаторных центров в телерадиологический кластер с общей технологией и единым центром обработки и хранения данных. Сервис предоставляет универсальный алгоритм получения радиологических исследований, интерфейс диагностического просмотра снимков и их описания, а также автоматизирует распределенный процесс дистанционного просмотра и описания исследований с участием специалистов учебно-консультационного отдела Научно-практического центра медицинской радиологии Москвы (УКО НПЦ МР).

«С внедрением единой системы архивации данных также появилась возможность писать заключения синхронно с просмотром изображений и посылать спорные случаи на дополнительную консультацию в единый аналитический центр», Константин Уваров, заведующий отделением лучевой диагностики городской поликлиники № 2

Таким образом, руководители и врачи подключенных к ЕРИС диагностических отделений избавляются от головной боли, связанной с долговременным хранением исследований. Результаты исследований, включающие диагностические изображения и радиологические заключения, автоматически консолидируются в централизованном городском архиве и могут быть в любой момент запрошены оттуда с любого рабочего места.

«Важно, что исторические исследования пациента, в какой бы поликлинике они ни были выполнены, автоматически доступны для повторного диагностического просмотра, — подчеркнул Александр Громов, директор Научно-практического центра медицинской радиологии и главный специалист Москвы по лучевой диагностике. — Это позволяет избежать ненужных повторных исследований, увеличивающих лучевую нагрузку на пациента, а также дает важнейший инструмент для анализа динамики изменений».

Пока исследования доступны авторизованным пользователям непосредственно через интерфейс самого сервиса, но в ближайшей перспективе врачи получат к ним доступ также через интерфейс электронной медкарты в составе Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС), как и к другим клиническим данным пациента.

Кроме того, каждый лечащий врач сможет обратиться в ЕРИС за помощью к коллегам.

В тисках сроков

Как отметил Громов, успех проекта зависит не только от качества решения, но и от согласованных действий и профессионализма команды, которая его реализует. Крайне плотный график реализации проекта с первых дней потребовал от исполнителей сверхактивной деятельности по подготовке аппаратной платформы и развертыванию программных компонентов. «Реализация проекта в соответствии с установленным жестким графиком была бы невозможна без глубокой совместной проработки методологии внедрения и доверия между партнерами при распределении задач и объемов инвестирования», — подчеркнул Роман Рыжков, генеральный директор компании «Агфа».

Сегодня в команду ЕРИС со стороны компании «Лаваль» входят руководитель проекта, системные администраторы и «полевые» инженеры, сотрудники контакт-центра, а также службы закупки и логистики. Для выполнения конкретных задач интегратор готов расширять состав команды посредством аутсорсинга персонала. Со своей стороны, «Агфа» предоставила для постоянной работы над сервисом менеджера проекта, инженеров и группу специалистов по тонкой настройке ПО под особенности методологии и для обучения пользователей. Сотрудники московского офиса опираются на помощь специалистов глобальной службы поддержки Agfa Healthcare.

Чтобы передача «тяжелых» медицинских изображений не тормозила работу врачей с ЕМИАС, радиологическому сервису потребовались отдельные каналы связи. Подготовка инфраструктуры в поликлиниках оказалась не самым простым делом. Помимо аренды каналов связи и установки конечного телекоммуникационного оборудования, пришлось перестраивать, а порой и создавать заново локальные сегменты сети в радиологических отделениях учреждений, подключаемых к сервису. При интеграции диагностического оборудования с ЕРИС выезды в клиники специалистов интегратора координируются с визитами представителей поставщиков томографов, которые настраивают в аппаратах параметры интерфейсов. Как правило, такую настройку приходится проводить в нерабочее время, чтобы не нарушать работу диагностических отделений.

«Не хотелось бы раздавать авансы заранее, но на данном этапе я бы выразил удовлетворение от сотрудничества со специалистами команды внедрения ЕРИС, которым удалось преодолеть неизбежные трудности и уложиться в жесткий график запуска сервисов», — сказал Громов.

Процесс пошел

На первом этапе, рассчитанном на 2015–2017 годы, ЕРИС соединяет в одну информационно-техническую сеть оборудование, для которого особенно не хватает квалифицированного персонала, — компьютерные томографы и магнитно-резонансные томографы. К октябрю текущего года сервис объединит НПЦ медицинской радиологии и 63 амбулаторно-поликлинических учреждения, где установлено более 100 единиц тяжелого диагностического оборудования. Кроме того, в проект включено все цифровое оборудование медицинских организаций Зеленограда (КТ, МРТ, цифровые рентгеновские аппараты и маммографы). А в Зеленоградской городской больнице № 3 планируется обкатать процессы полного цикла лучевой диагностики.

Диагностический интерфейс и стандартные настройки процесса удаленного просмотра исследований в соответствии с заданными сценариями пришлось не раз адаптировать под меняющиеся требования и пожелания врачей и методологов УКО НПЦ МР. Зато теперь универсальность адаптированного пользовательского интерфейса ЕРИС существенно упрощает процесс обучения и последующего взаимодействия пользователей.

Обучение радиологов и лаборантов начинается с групповых интерактивных занятий в компьютеризированных классах НПЦ МР и завершается индивидуальными сессиями непосредственно на рабочих местах врачей и лаборантов. Добиться, чтобы медики пришли в классы для первичного группового обучения, было нелегко. Нагрузка на радиологов высокая, и времени на обучение без отрыва от работы у них практически нет. Последующее обучение на местах при проведении реальных исследований пациентов требует особого внимания и терпения и со стороны обучаемого, и со стороны тренера. В дальнейшем, в случае затруднений при самостоятельной работе с ЕРИС, пользователи могут обратиться за помощью в центр поддержки, который оперативно подключит компетентного специалиста, чтобы решить возникшую проблему.

На начало июня к сервису подключили 28 медучреждений, радиологи и лаборанты которых уже прошли обучение или завершают его. Несмотря на трудности привыкания, первые впечатления пользователей ЕРИС вполне позитивны. «Теперь мне не нужно вводить данные пациента и исследования на консоли томографа латинскими буквами, что приводило к ошибкам в написании фамилии пациента, — отметила Ирина Соболь, рентген-лаборант городской поликлиники № 2. — На моем рабочем месте я вижу очередь пациентов, записанных на исследование, могу корректировать ее и создавать новые записи. Всё на русском языке. Активный список назначенных исследований автоматически попадает на консоль томографа уже в латинском написании, и мне остается только выбрать нужное исследование».

По отзывам врачей, сервис действительно создает единое рабочее пространство диагноста. «Оказалось, что в повседневной работе мне вполне достаточно пользоваться инструментами диагностического просмотра и обработки изображений в режимах 2D и 3D, которые есть в интерфейсе ЕРИС, — доволен Константин Уваров, заведующий отделением лучевой диагностики городской поликлиники № 2. — Важно, что я могу писать заключение синхронно с просмотром изображений, не переключаясь в другой интерфейс и без опасения случайно переключиться на снимки другого пациента».

Но самое главное, внедрение системы архивации данных решило вопрос создания дополнительного рабочего места врача-диагноста, подчеркнул Уваров. Врач-рентгенолог не привязан к пультовой и может заниматься описанием исследования в любом пригодном для этого месте, так как программу постобработки можно установить на любой стационарный компьютер.

Кроме инструментов для самостоятельной работы на местах, радиологи всех поликлиник получили возможность одним кликом запрашивать консультацию экспертов учебно-консультационного отделения НПЦ медицинской радиологии, рассказал Громов. Шесть экспертов радиологов постоянно работают в УКО НПЦ МР в качестве консультантов, просматривая выгружаемые с томографов в ЕРИС снимки. По мере подключения остальных клиник число консультантов будет расти — центр продолжает набирать специалистов для работы в специализированных просмотровых залах или удаленно.

Однако роль ЕРИС не ограничивается удаленным просмотром и описанием исследований, получением консультаций и «второго мнения». Cервис дает возможность контролировать качество выполнения и интерпретации исследований. Сотрудники УКО НПЦ МР получили доступ ко всем снимкам, а также инструментарий для выборочных проверок достоверности выданных радиологических заключений, и теперь методологи помогают ДЗМ наладить контроль качества исследований.

Сокращение с повышением

Основным показателем эффективности внедрения ЕРИС для ДЗМ станет радикальное сокращение очередей на исследования с одновременным повышением качества диагностики. За счет автоматизации рабочих процессов, оптимизации использования имеющихся специалистов и привлечения удаленных экспертов предполагается увеличить пропускную способность диагностических кабинетов.

По словам Громова, эксперты НПЦ МР высоко оценили возможность автоматически получать задания на удаленный просмотр в интерфейсе ЕРИС и удобство инструментов диагностического просмотра. Теперь реже приходится обращаться к специализированным средствам обработки, что значительно экономит время на просмотр и описание снимков.

«Мы еще продолжаем отладку оптимальной методологии использования сервиса во всех поликлиниках города и в нашем центре, но уже очевидно, что с внедрением ЕРИС мы получаем реальную возможность радикально повысить качество и скорость диагностики, — говорит он. — Кроме того, мы рассчитываем получить объективную статистическую базу для бизнес-анализа и оптимизации управленческих решений в области предоставления диагностических услуг населению».

В ДЗМ также рассчитывают получить средства мониторинга использования оборудования и набрать в ЕРИС статистику для обоснованного формирования тарифов обязательного медицинского страхования на определенные виды исследований. Предполагается, что внедрение ЕРИС позволит, помимо прочего, отслеживать несанкционированное использование оборудования и задействовать современные методы медицинской визуализации в сочетании с системами поддержки принятия врачебных решений.

За пределы радиологии

В ближайшем будущем ЕРИС ждет отладка интеграции с ЕМИАС, для адаптации к интерфейсам которой программисты компании «Лаваль» разработали интеграционную шину «Сивер». Со временем к сервису планируется подключить все цифровое радиологическое оборудование, совместимое со стандартом хранения и передачи изображений DICOM: ангиографы, аппараты УЗИ, гамма-камеры, маммографы и цифровые рентгенографы.

На следующем этапе, как рассчитывают в ДЗМ, проект может быть расширен на все остальные медицинские организации Москвы, обеспечив консолидацию данных со всего диагностического оборудования и доступность этих данных для повторного диагностического и клинического просмотра любому авторизованному пользователю, где бы он ни находился.

С подключением к единым информационным ресурсам стационаров и многопрофильных клиник возникает необходимость унифицировать хранение и последующий просмотр не только радиологических исследований, но и мультимедийных данных из разных отделений, таких как дерматологическое, офтальмологическое, патологическое и эндоскопическое. По словам Кашкарова, созданное решение готово к расширению за пределы радиологии, а возможности платформы, используемой в ЕРИС, пока задействованы далеко не полностью.

Если развитие проекта пойдет по плану и его поддержат Департамент здравоохранения и Правительство Москвы, ЕРИС станет частью московского сегмента Единой государственной информационной системы здравоохранения — центральным архивом медицинских изображений столицы. Ожидается, что в перспективе сервис будет служить базой для научной работы радиологов и впишется в формирующуюся сегодня структуру дистанционного консультирования c участием не только российских, но и мировых светил медицины.