На пути к медицине, основанной на данных, очень много неопределенностей и препятствий. Создание инфраструктуры, позволяющей пациентам управлять своими данными как в повседневном использовании, так и для поддержки ретроспективных хранилищ медицинских данных, — одно из перспективных, но еще слабо развитых направлений в отечественной цифровой медицине. Об инициативах по регулированию использования и обращения данных, о подходах, сложившихся во взаимодействии с сообществом пациентов, а также о результатах пилотного проекта по созданию национального оператора биомедицинских данных рассказывает Борис Зингерман, генеральный директор Ассоциации разработчиков и пользователей искусственного интеллекта в медицине «Национальная база медицинских знаний» (НБМЗ), руководитель направления цифровой медицины компании «Инвитро», участник конференций, проводимых издательством «Открытые системы».

— Какие ключевые проблемы имеются сегодня в управлении медицинскими данными?

Основная проблема в том, что данные стали играть чрезвычайно важную роль, но при этом нет четких регламентов по их обработке и управлению. В результате на всех уровнях использования медицинских данных возникают вопросы: кому принадлежат медицинские данные пациента, кто может ими распоряжаться, кому и как должен быть предоставлен к ним доступ? Раньше об этом не задумывались, поскольку приходилось иметь дело с одним экземпляром бумажной карты, но сегодня необходимо абсолютно четко и формально определить, кому что доступно. Даже внутри медицинской организации выстроить это очень сложно. В каждой информационной системе всегда есть мощные инструменты управления правами доступа, но любая попытка настроить доступ к документам в медицинской организации заканчивается неудачей, так как неизвестно, какие именно данные могут понадобиться врачу в процессе лечения. Практика показывает, что внутри организации необходимо сохранить доступ врачей ко всей медицинской информации, возможно, закрыв лишь очень узкий перечень документов. При этом важно сохранить наличие возможности контроля за тем, кто и когда открывал документ и насколько правомочно.

Но наибольшие сложности возникают при попытке получить доступ к данным из других организаций. Эту задачу решают Единая государственная информационная система здравоохранения (ЕГИСЗ) и региональные медицинские информационные системы. Согласно законодательству врач имеет право доступа к данным пациента при оказании ему медпомощи. Но что это означает и как доказывать, что врач оказывает помощь? В Санкт-Петербурге, где в единой карте петербуржца накапливается информация из всех медицинских учреждений, определили четыре ситуации, когда врач может посмотреть все данные пациента. И только четвертая из них — по желанию пациента. В ЕГИСЗ же весь обмен информацией между медицинскими организациями зависит от разрешения пациента. Но, во -первых, получить разрешение бывает весьма сложно, а во -вторых, сегодня у пациента нет возможности дать такое разрешение в режиме онлайн. Технически эта проблема, вероятно, будет решена в личном кабинете на портале госуслуг или в «цифровом профиле», аккумулирующем выдаваемые человеком разрешения на доступ к своим данным, в том числе медицинским. Однако нельзя требовать разрешения на доступ к любым его медицинским данным. По умолчанию врачу должна быть открыта вся информация, а пациенту — предоставлена возможность запретить доступ к ней или к ее части. В Эстонии, например, врач, используя свою электронную карточку, служащую одновременно паспортом и профессиональным сертификатом, получает доступ к данным всех пациентов страны (включая президента), а с этого года — еще и граждан Финляндии, с которой налажен межгосударственный обмен. Этот процесс регулируется только прозрачностью системы: журнал доступа виден пациенту, и если он сочтет доступ необоснованным, то будет инициировано разбирательство. Таким образом, ответственность врача, работающего по определенным правилам, закреплена не техническими, а юридическими мерами, что представляется более простым и работоспособным, чем сейчас принято у нас.

— Какова потребность в обмене медицинскими данными?

Считается, что до 95% обмена данными происходит внутри региона, но этот обмен достаточно интенсивный. К примеру, в большинстве регионов происходит централизация диагностических служб, соответственно, данные исследований активно циркулируют между организациями.

— Рост потребности в обмене данными становится побочным эффектом централизации?

Точнее, эффектом централизации и специализации медучреждений. А в Москве еще и следствием интеграции отдельных поликлиник в единые структуры, внутри которых необходима циркуляция данных, так как врачи-специалисты находятся в территориально распределенных точках. Кроме того, пациент часто «бродит» между федеральными, городскими и ведомственными организациями. Межрегиональный обмен данными необходим прежде всего при оказании высокотехнологичной помощи — например, когда онкологический пациент возвращается домой, получив помощь в федеральном центре, и его надо вести и наблюдать после тяжелой химиотерапии с побочными явлениями, осложнениями и т. п.

Борис Зингерман: «По умолчанию врачу должна быть открыта вся медицинская информация, а пациенту — предоставлена возможность запретить доступ к ней или к ее части».

На уровне доступа самого пациента к его данным возникают вопросы владения и использования. Кому принадлежат медицинские данные? Принято считать, что пациенту, но попробуйте получить доступ к своей медкарте в поликлинике! Формально пациент имеет право получить копию данных своей медкарты в порядке, установленном Минздравом. Но этот порядок за много лет так и не был установлен. Механизм, с помощью которого человек может распоряжаться своими данными, еще только строится: заявлено, что важнейшим элементом единого цифрового контура здравоохранения станет личный кабинет пациента на портале госуслуг, одна из задач которого — предоставление доступа к медицинским документам пациента. Но технически это пока реализовано очень слабо.

Какой функционал предоставит личный кабинет? Данные не будут храниться централизованно — электронные документы останутся на уровне региона или в клиниках. В своем кабинете пациент сможет увидеть список всех электронных документов, связанных с ним во всех организациях, и запросить тот, который его интересует. То есть это будет транзитная зона для запроса и получения документов.

Очень важно наладить механизм хранения и использования документов для граждан. Например, для консультаций c другим врачом при получении второго мнения.

Есть еще одна, довольно сложная проблема — сбор больших медицинских данных, где мы снова возвращаемся к вопросу о владении данными и возможности ими распоряжаться.

Если данными владеет пациент, то для их сбора нужна инфраструктура, позволяющая ему делиться ими, зарабатывать на этом или получать преференции в обслуживании. Инфраструктурные сервисы, используемые пациентом для своих нужд, могут стать основой формирования больших данных — например, собираемых фармацевтическими компаниями для проведения исследований.

Пока самым проработанным является федеральный уровень сбора данных. В составе ЕГИСЗ определена Интегрированная электронная медицинская карта (ИЭМК), куда все медицинские организации обязаны передавать обезличенную информацию своих пациентов. Для ее функционирования подготовлена нормативная база и организационно-справочная документация. Формально все медицинские учреждения отправляют структурированные электронные медицинские документы в ИЭМК, где накоплено уже около 800 млн записей. Однако эта «карта» не является средством обеспечения преемственности лечения, и данные, которые в ней накапливаются, не подходят для обмена между врачами. С точки зрения медицинских организаций эти данные улетают в «черную дыру». Никто толком не знает, как ими пользоваться. На сегодняшний день законом определен только единственный их пользователь — Минздрав, который должен применять эти данные для формирования отчетности, статистики, регистров и так далее.

— То есть нет задачи глубокого анализа?

Такая задача не ставится. И что будет делать с этой информацией Минздрав как ее владелец неясно, пока же министерство ведет себя как «собака на сене». Регулятору необходимо сформировать политику доступа к этим большим данным и выбрать оператора для ее осуществления — организацию, которой будет поручено распоряжаться ими и предоставлять их для анализа. Наша ассоциация «Национальная база медицинских знаний» предлагает сформировать такую структуру — национального оператора биомедицинских данных.

— В больших медицинских данных должны быть заинтересованы федеральные научно-исследовательские центры. Они к вам обращаются?

Не обращаются, потому что никто не верит, что может их получить, хотя мне кажется, это вполне реально организовать: определены нормативные правила, построены механизмы отправки данных. И единственное, чего не хватает, — это механизм использования. А без него ничего не работает.

— Как предполагается организовать управление большими медицинскими данными?

В национальном проекте «Здравоохранение» выделены четыре вертикали: кардиология, онкология, педиатрия и профилактика, — по которым надо выстраивать каналы сбора данных и обмена между учреждениями. Иначе говоря, национальные медицинские исследовательские центры, возглавляющие каждое из этих направлений, должны определить, какие данные следует собирать и кому их можно предоставлять. Управление медицинскими данными предполагается осуществлять через национального оператора. В законопроекте о регулировании оборота данных, который готовит ФРИИ (Фонд развития интернет-инициатив), вопрос управления всеми данными, в том числе медицинскими, решается централизованно. Медицина должна стать одним из элементов «цифрового профиля» гражданина.

— Какие шаги уже предприняты для создания оператора?

Мы провели пилотный проект на базе Федерального медико-биологического агентства (ФMБА), в рамках которого смоделировали сбор информации из ряда больниц согласно политике доступа ФMБА и протестировали все этапы процесса: сбор, обработку, формирование дата-сетов, предоставление доступа к ним и анализ. В результате сложилось понимание того, как это можно организовать в целом по стране, и мы уже готовы обсуждать эту тему на федеральном уровне, в частности, уже обсуждали с оператором ИЭМК, заинтересованным в реализации проекта. Но сначала Минздрав должен определить политику пользования данными в этом сегменте.

Для искусственного интеллекта наиболее перспективная область — анализ медицинских изображений с целью поиска признаков заболеваний. Ключевой вопрос для развития в этой сфере — доступ к большим объемам медицинских изображений. Необходимые данные накоплены в медицинских центрах, давно внедривших системы архивирования и передачи изображений (Picture Archiving and Communication System, PACS). Но ни у одной организации нет достаточного объема и разнообразия данных, поэтому система, обученная на данных лишь одной организации, скорее всего, не будет хорошо работать в другой.

— А на данных региональных архивов медицинских изображений?

Тут снова возникает принципиальный вопрос: могут ли медицинские организации распоряжаться данными, собранными для оказания медпомощи? Этот вопрос законодательно не решен, но организации уже стали над ним задумываться. На практике сейчас стартапы договариваются с крупными федеральными медцентрами, но с каждым днем это становится все сложнее, потому что неизвестно, имеет ли центр право предоставить данные для анализа и кому. Эти сведения собирались для лечения конкретных пациентов, а не для построения алгоритмов. И если раньше спокойно предоставлялся доступ к данным для проведения совместных научных работ, то сейчас все опасаются закона 152-ФЗ «О защите персональных данных».

В 2010 году концепция ЕГИСЗ предусматривала централизованное хранение данных пациента, и главной точкой их сбора была ИЭМК. Потом концепция полностью поменялась: перешли к распределенному хранению, и появился федеральный реестр электронных медицинских документов (РЭМД), которые хранятся там, где они созданы. Данных в реестре нет, но через него можно их запросить — РЭМД становится точкой обмена данными. А в ИЭМК стали собирать обезличенную информацию. Но из действующих нормативных документов неясно, как врачи могут работать с этими данными.

— Мода на искусственный интеллект помогает или вредит делу?

Ажиотаж мешает четко определить, что полезно, а что нет. С другой стороны, за этой волной интереса пошли деньги. Проекты с использованием технологий искусственного интеллекта — дорогие, не всегда с понятной и быстрой монетизацией, поэтому без дополнительного финансирования мало что получится. Нам важно ставить реальные цели. Залихватские заголовки типа «Google диагностирует рак лучше, чем шесть американских врачей вместе взятых» с недоверием воспринимаются отечественными стартапами, которые на самом деле тоже умеют многое делать, но при этом подчеркивают, что искусственный интеллект — цифровой помощник врача в принятии решений, а не замена ему. Примечательно, что в материалах американских профессиональных ассоциаций аббревиатура AI чаще расшифровывается как Augmented («дополненный» или «расширенный») Intelligence, что подчеркивает расширение возможностей человека, а не его замену.

— Применение искусственного интеллекта способно снижать количество врачебных ошибок, но в России нет соответствующей статистики. Что же будет стимулом для внедрения искусственного интеллекта?

Главный стимул — недостаток квалифицированных врачей. Мы должны снять с врача часть механической работы. Например, в скрининге при обработке флюорограмм и других результатов диспансерного наблюдения интеллектуальная система обнаруживает проблему, а уже потом подключается врач. Первое, где нужен искусственный интеллект, — в сортировке и отборе данных, требующих внимания врача. Второе — при контроле действий врача, когда в автоматическом режиме пересматриваются снимки, на которых врач ничего не увидел. Так работает наш проект Botkin.AI при поиске рака легких: обращает внимание врача на снимок, который нужно посмотреть более внимательно.

— Помимо Botkin AI и системы Webiomed, оценивающей риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, какие еще решения входят в пул НБМЗ?

Недавно в Ассоциацию разработчиков и пользователей искусственного интеллекта в медицине вошла команда, которая занимается анализом видео. В частности, они разрабатывают систему, осуществляющую видеозапись операций, а также автоматический их анализ. Например, подсчитывается, сколько тампонов хирург положил и сколько убрал, чтобы в полости тела не остались забытые материалы. Ведутся также исследования, связанные с обработкой медицинских текстов на естественном языке. Актуальная тема — автоматический анализ качества медицинской документации с отбором «сомнительных» документов, которые потом проверят эксперты.

Еще одно направление, пока еще мало развитое, — медицинские чат-боты. Боты сегодня еще довольно глупы, но интеграция телемедицины и искусственного интеллекта очень актуальна. Этот проект особенно интересен мне лично, поскольку в рамках стартапа (ООО «ТелеПат») мы внедряем платформу специализированного медицинского мессенджера Medsenger.AI, позволяющую точечно добавлять в дистанционный диалог пациента с его лечащим врачом интеллектуальных агентов, решающих конкретные задачи. Например, опрашивать пациента о показателях давления, осуществлять предварительный контроль этих показателей и предоставлять врачу только ситуации, требующие его внимания.

— В «Инвитро» есть задачи по анализу накопленных данных лабораторных исследований?

В компании имеется огромный массив лабораторных тестов, но к этим данным не привязаны ни диагнозы, ни сведения о применяемых лекарствах, поэтому крайне трудно найти задачи, которые на этом массиве хорошо решаются. Владея очень узкой категорией данных, мы получаем от многих интернет-компаний предложения по обогащению этих данных из других источников: соцсетей, поисковых запросов о лекарствах и др. Таким образом могут появиться очень интересные решения, но здесь опять возникает вопрос: имеем ли мы на это право? Мы считаем, что с этической точки зрения — пока нет. Вопрос использования «цифрового следа» должен быть решен юридически.

Ирина Шеян (rrisha@osp.ru) — обозреватель, «Открытые системы» (Москва).

Интервью подготовлено по материалам доклада, представленного на конференцию «Управление данными — 2019».