Первое чтение в Госдуме так называемого «закона о телемедицине» сопровождается очередной волной обсуждений перспектив цифрового здравоохранения. Конференция «Телемедицина в России: новый виток в развитии отрасли», организованная издательским домом «Коммерсантъ», снова показала двойственность ситуации: телемедицина, существующая как вид деятельности, до сих пор не оформилась как часть системы здравоохранения. Конечно, сегодня сильны надежды, что формирование нормативной базы изменит положение, но есть и обоснованные сомнения, что это произойдет в ближайшем будущем. Пока регуляторная среда весьма недружелюбна: несмотря на то, что действующее законодательство телемедицину не запрещает, общество тем не менее считает, что она запрещена.

Телемедицина — лишь дополнительный инструмент для врачей; как он будет использован, зависит от них. Врачи же не хотят заниматься телемедициной, не понимая как встроить ее в свои обычные процессы и как это будет оплачиваться. Однако при появлении технологии компьютерной томографии никакого закона «о томографической медицине» не понадобилось — эти цифровые инструменты сами вошли в практику врачей, заметил Борис Зингерман, заведующий отделом ИТ Гематологического научного центра.

Ожидания оптимистов

Верхнюю планку ожиданий общества, связанных с телемедициной, задают предварительные результаты опроса 200 членов экспертного совета «Открытого правительства». Готовы использовать телемедицину 85% опрошенных. При этом 88% полагают, что это увеличит доступность медицинской помощи, и 62% считают, что это повысит ее качество. Только 20% участников опроса считают, что телемедицина может быть опасной. Однако рекомендациям случайного врача будут следовать лишь 43%. Оплачивать телемедицинские услуги самостоятельно выразили готовность 67% респондентов, а при включении их в ОМС — 76%.

На нелегальном положении

В федеральном телемедицинском центре, созданном на базе НИИ хирургии им. Вишневского, ввиду отсутствия законодательной базы работа идет лишь в тестовом режиме и не оплачивается. Здесь консультируют преимущественно некурабельных и нетранспортабельных больных. «Мы ведем нелегальную и неоплачиваемую деятельность, — признался Амиран Ревишвили, директор института. — Надеюсь, с появлением закона ситуация изменится».

Впрочем, среди перечисленных им главных проблем значатся не только вопросы оплаты. Региональные телемедицинские центры, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь, не проявляют особой активности в проведении консультаций, поскольку не желают отдавать пациентов в федеральные структуры. И на мотивацию центров в регионах ожидаемые поправки в закон вряд ли повлияют.

А вот эффективность удаленного мониторинга, особенно в таких областях, как кардиология, специалистам очевидна. Как сообщил Ревишвили, многочисленные клинические исследования показали, что телемониторинг снижает смертность, на 50% увеличивает выживаемость пациентов и почти вдвое сокращает стоимость лечения за счет уменьшения необходимости контактов с врачом.

В 2016 году проведено 220 тыс. контрольных проверок пациентов с кардиоимплантами. Однако эти проверки нередко пропускают аритмию и не предотвращают внезапной смерти пациента в случае выхода импланта из строя. Между тем почти все современные имплантируемые кардиоприборы имеют функцию дистанционного мониторинга и настраиваются на поступление сигналов доктору в автоматическом режиме, уменьшая число осложнений и госпитализаций. По опыту диспетчерского центра в Институте им. Вишневского телемониторинг позволяет вовремя обнаружить состояния, угрожающие жизни, почти у четверти пациентов. «При применении имплантируемых устройств мы обязаны использовать телемониторинг», — уверен Ревишвили.

Потенциал для науки

Преимущества телемедицины заключаются не только в улучшении коммуникации между врачом и пациентом. Данные, накопленные с помощью дистанционных консультаций, способны сильно изменить медицину в целом, полагает Григорий Бакунов, руководитель сервиса «Яндекс.Здоровье». «Многие годы данные о заболеваниях и методах лечения копились недостаточно плотно, недостаточно полно и тем самым препятствовали развитию научной составляющей медицины», — отметил он.

За первые две недели функционирования сервиса «Яндекс.Здоровье» в нем были проведены тысячи удаленных консультаций. «Мы моментально увидели пользу — у нас есть полные видеозаписи таких консультаций, доступные врачу и его руководителю, — рассказал Бакунов. — Отсматривая каждую третью запись, врачи анализируют, как можно было прийти к тем же выводам быстрее или подобрать объяснение более доступное для пациента». В будущем, по его словам, записи консультаций станут доступны и пациенту.

Однако хранение видеоданных, которое под силу таким мощным технологическим компаниям, как «Яндекс», для остальных участников процесса может оказаться чересчур ресурсоемким. Но в любом случае протоколировать телемедицинские услуги им придется обязательно.

В условиях неопределенности

Некоторые положения законопроекта, которому предстоит пройти второе чтение в Госдуме, вызывают опасения, что создав рынок телемедицины как возможность, закон тут же убьет его неудобными сложными процедурами. Такими, как требование идентифицировать пациента с помощью усиленной цифровой подписи. Впрочем, сообщил Георгий Лебедев, председатель комитета «Интернет+Медицина» Института развития Интернета, во второй редакции закона будет предложена возможность идентификации пациента через ЕСИА.

В ряде случаев формулировки законопроекта пространны и не конкретны. Как указала Александра Орехович, руководитель направления регулирования новых нефинансовых рынков ФРИИ, термин «консультация» нигде не определен, в то время как понятия консультации и лечения законодательство разделяет. Учитывая высказанную на парламентских слушаниях позицию законодателей, что лечение и диагностика не должны осуществляться дистанционно, прогресса в телемедицине «врач-пациент» ждать не приходится.

«Все, что сможет сделать врач, — сочувственно пожать плечами и сказать ‘ну вы держитесь’,» — так охарактеризовала Орехович возможности телемедицины «врач-пациент» в соответствии с текущей редакцией законопроекта. По ее мнению, необходимо создать рабочую группу и еще раз тщательно проработать с врачами и экспертным сообществом более четкие формулировки закона. После его принятия скорректировать базовые принципиальные положения будет гораздо сложнее и дольше.

«Нельзя ограничивать возможности врача и пациента использовать дополнительную опцию, нужно идти по пути повышения качества телемедицинской услуги, а не ее фактического запрета», — считает Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения ВШЭ.

Формулировка правил оказания телемедицинских услуг должна быть зафиксирована в нормативном документе Минздрава, который решит вопросы статуса телемедицинской консультации, правил ее проведения и идентификации врача, заметил Лебедев. После того как закон, задающий юридические рамки оказания медицинской помощи дистанционно, будет принят, телемедицинские услуги предстоит включить в порядки и стандарты оказания медицинской помощи, а также в клинические рекомендации.