Cерия докладов, посвященных применению видеоконференц-связи (ВКС) для задач телемедицины (удаленных диагностики и консультирования больных), оказалась, на мой взгляд, наиболее интересной частью конференции. Телемедицина — та область, в которой системы ВКС приносят ощутимую пользу реальным людям. Надо отметить, что богатые заказчики систем видеоконференц-связи, банки или крупные корпорации, обычно не спешат хвастаться своими успехами. Напротив, те, кто пытаются внедрить ВКС в медицину, стремятся рассказать о себе, поскольку, во-первых, вполне оправданно считают такую деятельность социально значимой, а во-вторых, чаще всего нуждаются в спонсорской поддержке.

Появление вполне успешных телемедицинских проектов в России является убедительным доказательством того, что системы ВКС для нас не экзотика, а насущная необходимость. В мире действуют порядка 200 телемедицинских проектов, благодаря чему жители удаленных районов с неразвитой инфраструктурой или низким уровнем медицинского обслуживания способны получать консультации у квалифицированных специалистов крупных медицинских центров. Надо ли говорить о том, какое социально-экономическое значение имеет развитие телемедицины в нашей стране! Может оказаться, что гораздо проще и дешевле провести сеанс ВКС с удаленным райцентром, чем отправить больного на консультацию в столичную клинику. Поэтому немалые вложения в развертывание телемедицинских центров и региональных пунктов достаточно быстро окупаются.

Телемедицинский блок конференции был особенно интересен тем, что в выступлениях отразились разные подходы к реализации таких проектов, столкнулись разные точки зрения. С докладами выступили:

  • Федор Крупянский из компании Golden Telecom, которая совместно с Центральной клинической бассейновой больницей (ЦКББ) организовала систему телемедицины и телеобучения между ЦКББ и ее региональными филиалами по России;
  • генеральный директор НТЦ DiViSy Владимир Казинов, рассказавший о подходе своей компании к реализации видеоконференций для нужд телемедицины и о создании Московской информационной сети телеонкологии (МИСТ);
  • сотрудник Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева Валерий Столяр, координатор телемедицинского проекта «Москва — регионы России».

Все докладчики выделили основные задачи медицинской практики, которые позволяют решить сеансы ВКС.

Прежде всего, это возможность первичного консультирования. Если лечащий врач не может разрешить ту или иную проблему самостоятельно, пациент, как правило, направляется в медицинский центр, где работают специалисты более высокой квалификации. Многие больницы в регионах очень неплохо оснащены медицинской аппаратурой, но испытывают острую нехватку в высокопрофессиональных практикующих врачах определенной специализации; последние, как правило, работают в столице и крупных городах. Чтобы добраться туда, больному приходится платить большие деньги, хотя (как свидетельствует опыт работы НЦССХ им. Бакулева) в 40% случаев проблему можно решить с помощью телеконсультации.

Еще одна задача телемедицины — послеоперационное наблюдение. Причем, надо отметить, телеконсультация всегда проводится не между врачом и пациентом, а между двумя врачами, чтобы исключить неточности в интерпретации рекомендаций специалиста.

Дистанционное общение помимо очевидной пользы для больного дает возможность профессионального роста медиков в регионах. В рамках теленаставничества могут проводиться специальные сеансы обучения (например, демонстрация в режиме реального времени хода операции). Многоточечный режим ВКС, в принципе, позволяет организовывать медицинские видеоконсилиумы, хотя в России такая практика еще мало распространена.

Проект «Москва — регионы России» и система телемедицины ЦКББ базируются на технологии ISDN с использованием оборудования ВКС по стандарту Н.320. И хотя цель первого проекта — создание единой всеросийской сети медицинских учреждений, имеющих желание и возможность проводить сеансы ВКС, а система ЦКББ изначально создавалась как ведомственная, следование международному стандарту и принципиальная открытость обоих проектов позволяют их участникам успешно сотрудничать. Врач из ЦКББ или ее регионального филиала при необходимости может обратиться за консультацией к специалисту одного из телемедицинских центров, входящих в систему «Москва — регионы России», и наоборот.

Компания DiViSy строит свои системы ВКС на базе IP-cетей, однако принципиально не следует международному стандарту Н.323 на видеоконференц-связь в сетях с негарантированной доставкой. В DiViSy считают, что стандарт не обеспечивает проведения видеоконференций с максимально высоким качеством передачи звука, видеоизображений и рядом дополнительных возможностей, в частности защиты информации, а без выполнения этих требований реализация телемедицинского проекта невозможна. Поэтому компания пошла своим путем, разворачивая сети ВКС, в частности МИСТ, на базе алгоритмов и оборудования собственной разработки.

Технология и оборудование МИСТ создавались специально для обмена информацией между врачами-онкологами. Прежде всего эта сеть предназначена для телеконсультаций при проведении ряда специальных онкологических исследований, поэтому особое внимание уделяется возможности передачи видеоизображений с высоким разрешением, необходимых для постановки точного диагноза. В МИСТ используется двухканальный режим передачи, так что можно одновременно получать изображения, например, исследуемой области и позиционирования аппаратуры, с помощью которой проводится исследование, или оперируемой области и положения хирурга. В данной области медицины это имеет очень большое значение.

Проект МИСТ пока рассчитан только на Москву, в перспективе появится возможность видеообщения с западными медицинскими центрами, в частности с Германией. Его задачи принципиально не отличаются от задач других телемедицинских проектов. В первую очередь, это удаленная диагностика пациентов, устраняющая необходимость в переездах тяжелых больных из одной клиники в другую. Кроме того, проводятся специальные лекции и семинары для врачей-онкологов, осуществляются видеоконсилиумы. В DiViSy особенно подчеркивают важность тщательной подготовки врачей к сеансу видеоконференц-связи и создания электронного варианта медицинского заключения по результатам телеонкологической консультации. Поскольку во время видеоконсультаций врачи обращаются к электронным историям болезни пациентов (проект МИСТ предполагает поддержку разделяемой базы данных), встает проблема сохранения конфиденциальности информации. Для решения этой задачи DiViSy снабжает каждого абонента МИСТ магнитной чип-картой, обеспечивающей авторизацию доступа к информационным ресурсам.

Специалисты DiViSy подчеркивают, что их системы ВКС способны работать по любому каналу связи, включая сотовые сети GSM и CDMA, поэтому, в принципе, к сети МИСТ может подключиться любой специалист в любой стране. Правда, для этого он должен иметь оборудование от DiViSy. Таким образом, при всей очевидной серьезности подхода компании, отсутствие в полном объеме поддержки международных стандартов ВКС приводят к изоляции ее телемедицинского проекта. Владимир Казинов процитировал видных медиков из стран большой семерки, которые, по его словам, считают, что существующие стандарты видеоконференц-связи зашли в тупик и практического применения иметь не будут. Однако другие докладчики, рассказывавшие о развитии телемедицины в России, с ним не согласились. По словам Владимира Столяра, 90% телемедицинских сетей в мире используют каналы ISDN. Энтузиасты проекта «Москва — регионы России», который действует уже два года, стремятся объединить разрозненные телемедицинские инициативы нашей страны в единую федеративную сеть под эгидой Министерства здравоохранения. Включить московский проект DiViSy в этот интеграционный процесс будет очень непросто, но, похоже, компания и не ставит перед собой такой задачи.

Организовать видеоконференцию с райцентром в деревне Ковылкино (Мордовия) на порядок труднее, чем провести телеконсультацию со светилом из Чикаго, например. В рамках телемедиционского проекта, который координирует Валерий Столяр, удается и то и другое. Однако акцент делается именно на связь с регионами, на предоставление местным врачам возможности получать полноценные консультации у высококлассных специалистов; благодаря этому они могут обеспечить пациенту качественное лечение, одновременно повышая собственный профессиональный уровень. В рамках проекта за два года проведено около 850 консультаций. Вполне солидная цифра, которая позволяет говорить об окупаемости затрат на каналы связи, но которая, тем не менее, незначительна по сравнению с реальной потребностью в таких консультациях. Только в Бакулевский Центр из разных регионов России приезжает 10—12 тыс. пациентов в год. Использование видеоконференц-связи позволило бы сократить их число почти вдвое, но для этого поднадобилось бы проводить 6—8 консультаций в день. Пока это не удается — прежде всего, конечно, из-за финансовых проблем.

Телемедицинская сеть России создается, подобно паутине Internet, как децентрализованная сеть телемедицинских пунктов. Наличие какого-либо диспетчерского центра наверняка породит проблемы с централизованным финансированием, которые, в конце концов, способны погубить весь проект. При децентрализованном подходе в сети возникает конкуренция между телемедицинскими пунктами, и это, безусловно, хорошо. Лечащий врач теперь способен выбирать, проводить повторные консультации, и далеко не всегда за решением проблемы обращаются в столицу. Врачи самого высокого уровня работают в Санкт-Петербурге, Кургане, Томске, Владивостоке. Кроме того, сейчас активно ведется поиск возможностей взаимодействия с ведомственными телемедицинскими системами.

Что касается качества изображения в ходе консультации, то при передаче по одному каналу ISDN 128 кбит/с к нему действительно могут быть претензии. Однако участники реального сеанса связи с бассейновой больницей в Новосибирске, который состоялся прямо во время конференции, уверяли: такого качества вполне «хватает» для общения между врачами. Тем более что при необходимости обсудить тот или иной результат исследования, например рентгеновский снимок, можно задействовать средства совместной работы с данными по стандарту Т.120, позволяющие получить нужное изображение с требуемым качеством.

Диапазон вложений в узел телемедицинской сети, функционирующей по каналам ISDN, колеблется от 8 до 25 тыс. долл., в зависимости от сложности оборудования. Представители DiViSy оценили расходы на телемедицинский пункт, работающий по «фирменной» технологии компании, в 9—14 тыс. долл. Для реализации проекта телемедицинской сети РФ, естественно, необходимы средства на создание телемедицинских центров и пунктов в регионах. Организаторы могут реально рассчитывать на следующих инвесторов: губернаторов, которые должны понять, что будут вкладывать деньги в решение социально значимой проблемы; частные клиники, которым телеконсультации позволят выгодно расширить спектр предоставляемых услуг; региональные компании — операторы связи, для которых поддержка медицинских видеоконференций станет хорошей бесплатной рекламой.

В проектах ЦКББ и «Москва — регионы России» активно используется оборудование лидера рынка систем ВКС фирмы PictureTel. Могут применяться также системы других поставщиков — Intel, Polycom (для групповых сеансов ВКС), VCON. Интересно, что именно на нашей конференции произошло знакомство Валерия Столяра с представителями компании Race Communications, которая является эксклюзивным дистрибутором фирмы VTEL. Последняя вышла на российский рынок не многим более полугода назад, поэтому ее системы еще не получили широкого распространения. Но интерес к ним у участников проекта есть, тем более что VTEL выпускает специализированные видеосистемы для проведения медицинских телеконференций.

Использование в рамках одного проекта систем разных поставщиков может быть связано с рядом проблем. Даже если декларируется соответствие всех этих систем стандартам Н.320, на деле их совместимость достигается не всегда. Тем не менее инициаторы создания телемедицинской сети РФ принципиально делают ставку на международные стандарты. И надеются на возможность «стыковки» даже с такими обособленными решениями, как телемедицинская сеть компании DiViSy. В конце концов, главная цель всех проектов — эффективное и качественное лечение больных.