ИТ-десант в красноярских клиниках

Тандем заказчиков

Условия для старта проекта красноярской РМИС можно назвать хорошими, так как в двух ключевых областях — нормативном и финансовом обеспечении — многое было уже проработано. Еще в начале 2000-х годов в Красноярском крае начали системно заниматься информатизацией здравоохранения, предпринимая шаги по стандартизации и созданию единого информационного пространства. «Уже тогда были приняты все нормативные документы, на основании которых мы сейчас работаем, — региональные стандарты информационного обмена и более 70 единых региональных справочников», — подчеркнул Евминенко.

Конечно, сначала внедрялись учетные системы и вместе с ними аналитические.

Главная проблема любых масштабных проектов — бюрократия. Но проект РМИС не просто пользуется поддержкой руководства региона, министр здравоохранения и директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края отлично понимают, для чего управленцам нужны информационные технологии. В вопросах автоматизации и содержания отраслевой инфраструктуры Минздрав и ТФОМС выступают единым фронтом, что характерно отнюдь не для всех регионов. Работа в тандеме двух основных отраслевых структур — это одно из основных условий эффективной реализации проекта РМИС. Слаженные действия заказчиков обеспечиваются личным контролем первых лиц — министра и его заместителей, которые вникают во все детали и участвуют в совещаниях с выездами в больницы.

Для координации работ по проекту был создан управляющий комитет, в него вошли представители КМИАЦ и ТФОМС. На заседаниях комитета регулярно обсуждаются текущее положение дел и насущные проблемы проекта, его этапность, корректируются планы внедрения и анализируется выполнение краевых задач. Если где-то процесс начинает буксовать, ресурсы оперативно перераспределяются.

Кроме того, к этой задаче подключился отдел развития информационных технологий участников системы ОМС ТФОМС Красноярского края, занимающийся непосредственно внедрением медицинской информационной системы (МИС) в лечебных учреждениях. Его возглавляет Александр Шахов, заместитель начальника управления информационного обеспечения ТФОМС Красноярского края.

Выбор инструмента

Еще до начала модернизации отрасли информационные системы медицинских учреждений Красноярского края были практически унифицированы. Все государственные и муниципальные медицинские организации использовали две информационные системы, разработанные специалистами края. При этом автоматизировались главным образом выгрузки реестров в ФОМС и отчеты в Минздрав, но врачи не использовали информационные системы в своей работе.

Для выбора МИС в 2011 году была организована экспертная группа из нескольких десятков человек, включая представителей Минздрава, КМИАЦ, ТФОМС, страховых компаний и крупных больниц. «Мы стремились избежать субъективизма, привлекая максимальное число специалистов», — пояснил Евминенко. Эксперты сформулировали 64 критерия оценки МИС. «В первую очередь нас интересовали функционал и возможность самостоятельно развивать систему независимо от разработчика, а также поддержка принятия врачебных решений», — добавил руководитель краевого КМИАЦ. На основании этих критериев была выбрана система qMS, разработанная компанией СП.АРМ.

Смена подхода

По замыслу федерального Минздрава проведение базовой информатизации здравоохранения должно было пройти быстро и тотально, но на практике мало у кого получилось сразу перейти к массовому внедрению МИС. В Красноярском крае выбрали более оптимальный путь: сначала сосредоточили усилия на нескольких краевых клиниках, а сейчас идет переход к широкомасштабному внедрению в крупных городских медицинских учреждениях и краевых центрах. В РМИС работают более 2,3 тыс. врачей и медсестер 26 медицинских организаций. Большинство медучреждений работают на единой информационной базе, расположенной в ЦОД ТФОМС, за исключением отдельных больниц, где qMS инсталлировали до создания дата-центра. В связи с ростом числа медорганизаций, подключенных к РМИС, обсуждается вопрос перехода на промышленный ЦОД. Часть региональных систем, включая архив медицинских изображений, по-прежнему «живет» в КМИАЦ.

ИТ-десант

В качестве пилотного внедрение qMS в Красноярском крае стартовало в восьми медицинских учреждениях, где в этом заинтересована администрация, подготовлена инфраструктура. Основной командой проекта стали специалисты этих учреждений. «Мы начали внедрение с восьми проектов в разных медицинских организациях, каждая из которых имеет свои особенности, — поясняет Владимир Островский, руководитель проектов по медицинским информационным системам корпорации InterSystems. — Для нас было важно объединить эти проекты в один».

Долгое время обсуждалось создание центра компетенции, где можно собрать наиболее опытных ИТ-специалистов, способных вести систему, выполнять настройки верхнего уровня, определять стандарты внедрения и типовые настройки. «На осознание необходимости такой команды, обсуждение с заказчиком и подготовку типовых настроек ушло довольно много времени, — констатировал Островский. — Если бы можно было вернуться назад, я бы максимально настаивал на пути, по которому мы идем теперь». Сейчас роль такого центра компетенции выполняет отдел развития информационных технологий участников системы ОМС ТФОМС Красноярского края.

Нынешняя модель внедрения, эффективность которой уже не вызывает сомнений, напоминает высадку десанта. В клинике, где всего один-два штатных ИТ-сотрудника, появляются сразу десять специалистов центра компетенции. С ними приходят стажеры, которым предстоит внедрять систему в своей клинике. Команда запускает систему, обучает ИТ-специалистов, проводит инструктаж пользователей и в дальнейшем курирует работу данного медицинского учреждения.

«Мы берем массой, запускаем в клинике веерное внедрение и обучение», — говорит Шахов. По его словам, первые организации, начинавшие проект, могли запускать одну функцию системы в течение года, так как у них не хватало ресурсов. При «десантном» подходе это делается за неделю. Кроме того, такой подход позволит компенсировать дефицит ИТ-специалистов в медучреждениях отдаленных районов.

Внимание: пользователи!

Методика обучения медперсонала работе с системой тоже претерпела изменения в ходе проекта. Если на старте занимались со всеми пользователями, то теперь обучение qMS в стационарах строится по иерархической схеме. Сначала углубленную подготовку проходят заведующие отделениями и старшие медсестры, изучая не только свой функционал, но и то, что должны знать их подчиненные. Завершается обучение небольшим экзаменом. Для остальных проводится менее глубокая «веерная» подготовка, при которой ключевые сотрудники сначала обучают, а потом курируют своих подчиненных и отвечают за подготовку новичков.

Эмоциональное отношение врачей к системе, то, насколько им удобно работать, — важная, хотя и субъективная оценка информатизации, поэтому впечатления пользователей от работы с МИС регулярно отслеживаются. Например, был проведен опрос 300 сотрудников трех клиник, в которых внедряется qMS. Большинство опрошенных указали на многократное ускорение доступа к ЭМК и исследованиям, на увеличение скорости оформления дневника и назначений медикаментозного лечения.

C выходом проекта за пределы пилотной зоны консерватизм пользователей станет гораздо более ощутимым. Чтобы компенсировать этот фактор, менеджеры проекта намерены упрощать процедуру обучения врачей и сами инструкции, больше вовлекать медиков в процесс работы с системой. «Важно изначально объяснить пользователю, что и как делать и что он от этого должен получить», — говорит Островский. По его словам, на мотивацию существенно влияет последовательность запуска системы в подразделениях клиники. Подключение к qMS параклинических подразделений — лаборатории, отделений функциональной и лучевой диагностики — может стать локомотивом внедрения. Врачи сразу смогут видеть результат диагностики, понимать преимущества работы в системе, и это будет для них стимулом делать назначения в qMS, чаще оперировать с ней как с рабочим инструментом.

Кроме того, разработчики постоянно стараются оптимизировать рабочее место врача, сделать его удобнее. «Идеального интерфейса не бывает. Чем система более зрелая и многофункциональная, тем глубже должен изучить ее пользователь. Эту мысль надо доносить до врачей», — считает Островский.

Отлично работает в качестве инструмента мотивации рейтинг больниц, показывающий, в каком состоянии находится информатизация той или иной клиники, какой функционал там запущен. «Рейтинг составляется на основе ежемесячной проверки соблюдения стандартов внедрения, рассылается всем участникам проекта и заместителям министра. У медучреждений появляется действенный стимул, стремление быть среди успешных», — рассказывает Шахов.

Эффективная трансформация

Новый качественный уровень использования информационных технологий меняет подход к организации управления отраслью в регионе. Ежедневно в крае проходит семь-восемь совещаний с применением видео-конференц-связи, для руководителей решение текущих вопросов на «видеопланерке» стало стандартом.

Под влиянием информатизации изменились многие процессы оказания медицинской помощи и появились новые: удаленная запись на прием через Интернет, удаленное консультирование. Заметно меняются процессы управления потоками пациентов по приоритетным направлениям — кардиологии, онкологии, травматологии. Процедура направления пациента в краевые клиники стала более понятной, прозрачной и быстрой, его можно записать на конкретное время прямо на приеме у районного специалиста или в регистратуре ЦРБ.

Ежедневно 117 поликлиник и 106 стационаров работают c единым порталом «Очередь на плановую госпитализацию», позволяющим главврачам планировать ресурсы и оперативно управлять потоками пациентов. Когда пациент получает направление на госпитализацию и едет в клинику, там уже знают об этом, и главврач заранее прорабатывает логистику так, чтобы человеку не приходилось ждать освобождения специалиста или диагностического оборудования. Уже сейчас таким образом сокращается время прохождения пациентом обследования.

При внедрении электронных медкарт клиникам пришлось выстроить процессы ведения ЭМК и контроля врачей, которые теперь должны выкраивать время на их заполнение. Однако и первые бонусы не заставили себя долго ждать.

Оценка результата

Одна из управленческих находок красноярского проекта — создание сообщества специалистов, занимающихся внедрением в больницах. Возник своеобразный «клуб внедренцев», где обсуждаются проблемы и вырабатываются методики внедрения и сопровождения РМИС. «Совместно с “клубом внедренцев” мы разработали и ввели стандарт автоматизации клиники — общую линейку измерения достижений, с помощью которой мы ставим планы и “срезаем” факт в четких показателях, — рассказал Шахов. — Каждое новое учреждение мы “оцифровываем” и ежемесячно контролируем исполнение планов внедрения».

В региональной программе развития здравоохранения установлены формализованные показатели результативности информатизации по каждой задаче, главным образом количественные и инфраструктурные. Это может быть, например, число пациентов, записавшихся на прием удаленно, число заведенных электронных историй болезни и т. п. Между тем клиники ставят перед собой цель улучшить и качественные показатели: увеличить оборот койко-места, снизить количество повторно назначенных анализов, оптимизировать продолжительность лечения. «Проблем много — врачей не хватает, время ожидания медпомощи иногда длительное, но благодаря информационным технологиям мы можем повлиять на качество медицинских услуг даже с имеющимися ресурсами», — уверен Евминенко.

Чудес не бывает? Требуйте невозможного!

Снижение смертности — первый по значимости показатель эффективности здравоохранения. Он формируется под влиянием множества факторов, одним из которых вполне может стать оптимизация процессов оказания медицинской помощи посредством ИТ.

Поэтому вопросы типа «А может ли информационная система снизить смертность?» ярко отражают чаяния тех, для кого в конечном счете и проводится информатизация, то есть врачей и пациентов.

Использование телемедицинских технологий для перинатального и кардио-мониторинга, а также наблюдение пациентов с травмами уже сегодня наглядно демонстрируют снижение уровня и динамики показателей смертности. Практика ведения подобных мониторингов и внесения данных в базу для удаленных консультаций применяется в районах края все шире. «Мы хотим влиять на снижение смертности с помощью информационных технологий», — заявил Евминенко.

Кроме того, появляется возможность проводить экспертизу качества оказания медицинской помощи удаленно, но над этим еще предстоит поработать.

Вечные проблемы

Проблемой номер один остается мотивация персонала, как административного, так и медицинского. Общий уровень понимания сути информатизации и доверия к технологиям пока недостаточно высок. Бывало, что в организацию начинали вкладывать ресурсы, настраивать систему, работать с ИТ-службой и медиками, а потом оказывалось, что топ-менеджеры или персонал клиники саботируют внедрение, и не удавалось достичь поставленных результатов. «В таких случаях мы продумываем, какие возможны возражения, чтобы проработать их с больницей», — говорит Шахов.

Нехватка квалифицированных ИТ-специалистов — насущная проблема для большинства регионов РФ. Красноярский край не стал исключением. И если в самом Красноярске найти ИТ-кадры можно, то в удаленных районах такая проблема стоит остро. Чтобы решить задачу технической поддержки РМИС на местах, ее централизуют и переводят на аутсорсинг.

Сохраняются и инфраструктурные проблемы. За счет средств госпрограммы модернизации информатизацию довели до районных больниц, но для участковых поликлиник и фельдшерско-акушерских пунктов удалось это сделать лишь в нескольких районах.

До сих пор не решена окончательно проблема с нормативной базой и стандартами. Федеральных стандартов не хватает, их использование в РМИС минимально, в основном применяются региональные справочники и классификаторы, перечень медуслуг, стандарты оказания медицинской помощи. «Мы бы хотели на уровне РМИС зафиксировать шаблоны медицинских записей, фактически стандартизировать рабочее место врача той или иной специальности, — говорит Островский. — Сейчас мы постепенно к этому идем». По его мнению, в идеале эту работу должны возглавить организаторы здравоохранения и главные специалисты Минздрава, отвечающие за определенные направления. Но фактически процесс идет снизу: врачи вырабатывают стандарты, которые управленцы пробуют использовать на региональном уровне, в некоторых же случаях движущей силой стандартизации являются ИТ-специалисты. «Хотелось бы, чтобы взаимодействие организаторов, медицинских работников и ИТ-специалистов было более плотным в этом вопросе», — подчеркнул Островский.

От ретроспективы к перспективе

Чтобы использовать подход красноярской команды в других проектах, полезно учесть еще несколько «кочек», о которые уже спотыкались коллеги. Если бы можно было начать проект заново, как признался Шахов, то он изменил бы подход к паспортизации больниц. Разработка единого стандарта автоматизации клиник на начальном этапе позволяет избежать неравномерного оснащения рабочих мест. Сейчас закупки оборудования и услуг финансируются уже из текущего бюджета клиник. «Чем четче мы договоримся о том, что такое информатизация, из чего она складывается в клинике и что должны получить пользователи, тем эффективнее пройдет внедрение», — подчеркнул Шахов.

В свою очередь, Евминенко считает, что следовало бы уделить еще больше внимания подготовке управленческих и ИТ-кадров. Он советует коллегам сформировать отраслевую команду, наладить межведомственное взаимодействие, четко определить приоритеты и действовать в рамках этих приоритетов, не распыляясь.

Тиражирование опыта

Сегодня проект интенсивно развивается. В ближайшее время qMS планируется внедрить более чем в 100 медицинских организациях, сначала в Красноярске, а затем в районах края. «Мы смогли перейти на модель внедрения типовых учреждений и широкое распространение qMS, — подчеркнул Владимир Метельков, руководитель проекта со стороны компании СП.АРМ. — При этом речь идет не о базовых функциях, а именно о комплексном внедрении, когда запускается ЭМК, система формирует основные бизнес-процессы в лечебном учреждении, поступление пациентов в стационар, их движение в отделении и управление коечным фондом. Все должно работать в РМИС. Надеюсь, с помощью технологии массового внедрения в ближайшие годы мы сумеем охватить большинство медучреждений края». Ожидается, что число пациентов, для которых ведутся электронные медкарты, увеличится с 8% в 2013 году до 66% в 2016 году, а количество учреждений, использующих ЭМК, вырастет с 2,7% в 2013 году до 59,6% в 2016 году.

Управляющий комитет считает приоритетными на 2015 год четыре основных направления по развитию проекта РМИС: управление потоками пациентов в стационаре и поликлинике, управление лекарственным обеспечением и экспертиза качества медицинской помощи. В рамках их реализации необходимо, например, создать единое расписание врачей и систему записи на прием, активно задействовать ресурс «Очередь на госпитализацию», использовать удаленную экспертизу качества.

Очень важно перейти на следующий уровень понимания получаемой информации, чтобы эффективно использовать ресурсы.