Электронные медицинские карты – реальность

Приглашенным редактором тематической подборки из пяти статей является Энн Собел (Ann Sobel), вводная заметка которой называется «Переход к электронным медицинским картам» (The Move Toward Electronic Health Records). В законе США «О защите пациентов и доступном здравоохранении» (Patient Protection and Affordable Care Act) от 2010 года подчеркивается, что медицинская информация в электронной форме — основа современного здравоохранения. Выполняется масса проектов с целью поддержки перехода к использованию электронных медицинских карт (Electronic Health Record, EHR), обеспечивающих обмен информацией между различными медицинскими организациями, не нарушая конфиденциальности персональных данных пациентов и поддерживая должную безопасность.

В этой области деятельности возникают новые интересные проблемы совместного использования информации о состоянии здоровья пациентов, поэтому Министерство здравоохранения и социального обеспечения США вместе с Национальным институтом стандартов и технологии (National Institute of Standards and Technology) активно поддерживают стандартизацию, сертификацию и ИТ-проекты в области здравоохранения. Как отмечает автор, у некоторых европейских стран имеется преимущество перед США, поскольку они раньше начали следовать стратегии информатизации здравоохранения.

Первую статью тематической подборки «Электронные медицинские карты: точка зрения Департамента здравоохранения и социального обеспечения» (“Electronic Health Records: The HHS Perspective”) представил Дуг Фридсма (Doug Fridsma). 17 февраля 2009 года в США был принят Закон о применении медицинских информационных технологий в экономической деятельности и клинической практике (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act, HITECH), являющийся частью Закона о восстановлении американской экономики и способствующий принятию и целенаправленному использованию медицинских ИТ.

Электронные медицинские карты могут принести много преимуществ медикам и их пациентам, но это зависит от того, как эти карты используются. Центрами по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) совместно с Офисом национального координатора США медицинской ИТ (Office of the National Coordinator for Health IT, ONC) принят набор стандартов Meaningful Use (целенаправленное использование), регулирующих использование EHR и допускающих получение медицинскими работниками и больницами поощрительных денежных вознаграждений при соответствии установленным в стандартах критериям. К числу преимуществ от целенаправленного использования EHR относится обеспечение пациентов и медицинских работников полной и точной медицинской информацией. В конечном счете это позволяет пациентам играть активную роль в своем медицинском обслуживании.

Статья «Персональные медицинские карты: новые средства для безопасной работы с медицинскими данными?» (“Personal Health Records: New Means to Safely Handle Health Data?”) написана Инмакуладой Каррион Сеньор (Inmaculada Carrión Señor), Хосе Луисом Фернандезом Алеманом (Jose Luis Fernandez Aleman) и Амбросио Товалом (Ambrosio Toval). Для современной медицинской практики все более характерен переход к электронному здравоохранению: применению информационно-телекоммуникационных технологий в медицинских информационных системах. Электронное здравоохранение позволяет справиться с традиционными проблемами, постоянно возникающими при работе с бумажными медицинскими картами.

В нормативных актах, подобных американскому Закону о преемственности и подотчетности медицинского страхования от 1996 года (US Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), устанавливается, что пациенты имеют право контролировать доступ к своей информации и способы ее использования. Такие законы совместно с возрастающим интересом пациентов к использованию Интернета для нахождения информации о своих симптомах, заболеваниях и способах лечения приводят к потребности в персональных медицинских картах (Personal Health Record, PHR), основанных на Web электронных приложений, позволяющих людям обращаться к своей медицинской информации, управлять ею и предоставлять ее другим людям. Типичная PHR, кроме персональных идентификационных данных, сохраняет следующие данные:

• персонифицированные медицинские рекомендации — физические упражнения, диеты и и т. д.;
• предпочтения — предпочтительные способы лечения, условия использования органов после смерти и т. д.;
• описание системы оповещения — предупреждения относительно лекарств, назначения врачей, доступные результаты анализов и т. д.;
• история семьи — семейные заболевания, генетические предрасположенности, если они имеются, и т. д.

Кроме того, PHR сохраняет важную информацию от поставщиков медицинских услуг пациента: лабораторные анализы, медицинские снимки, аллергические реакции, уровень сахара, давление крови, группа крови, вес, рост, прививки и т. д.

Популярность PHR постоянно возрастает. В США той или иной формой PHR пользуется около 70 млн людей. Преимуществами PHR являются упрощение общения с врачами, уменьшение риска медицинских ошибок. Тем не менее существующим PHR свойственны проблемы конфиденциальности и безопасности, которые нужно понимать и разработчикам приложений, и пользователям. Обсуждению этих проблем и их возможных решений посвящена основная часть статьи.

Авторами статьи «Электронные истории болезни в оболочке: интеграция данных пациентов в сетях здравоохранения» (“Electronic Case Records in a Box: Integrating Patient Data in Healthcare Networks”) являются Райк Кулиш (Raik Kuhlisch), Бен Крауфман (Ben Kraufmann) и Ганс Рестель (Hannes Restel). Для повышения эффективности и рентабельности здравоохранения требуется поддержка надежного и конфиденциального обмена медицинскими данными без разглашения личных данных пациентов. Поэтому медицинские работники все чаще отказываются от записей на бумаге в пользу электронных медицинских карт или электронных историй болезни (electronic case record, ECR) и во многих странах действуют законы, поощряющие разработку и использование EHR и ECR.

Интегрированная природа EHR/ECR приводит к тому, что основными целями разработчиков являются безопасность, конфиденциальность и получение сознательного согласия пользователя для разрешения доступа к данным. Однако сложность современных архитектур безопасности может недопустимо удорожить их интеграцию с медицинскими ИТ-системами. По этой причине разработчики EHR/ECR вынуждены искать инновационные и высокорентабельные решения.

В Германии Ассоциация электронных медицинских карт, включающая основные больницы и клиники, локальные ассоциации здравоохранения и региональные сети здравоохранения, разработала новую концепцию развертывания технологии электронных историй болезни — «ECR в оболочке» (ECR in a Box). Этот подход позволяет скрыть аспекты безопасности и конфиденциальности ECR, так что медицинские работники и разработчики систем могут сосредоточиться на бизнес-аспектах (рис. 1). Подход облегчает привлечение к здравоохранению новых действующих лиц, позволяя им проще включаться в региональные сети здравоохранения.

Рис. 1. Распределенная одноранговая архитектура платформы ECR Ассоциации электронных медицинских карт

Суджой Басу (Sujoy Basu), Алан Карп (Alan Karp), Джун Ли (Jun Li), Джеймс Пруйни (James Pruyne), Джерри Ролья (Jerry Rolia), Шарад Сингхал (Sharad Singhal), Яп Сюрмонд (Jaap Suermondt) и Рам Сваминатан (Ram Swaminathan) опубликовали статью «Fusion: управление медицинскими картами в масштабе облаков» (“Fusion: Managing Healthcare Records at Cloud Scale”). Здравоохранение образует крупный и активно растущий сегмент мировой экономики. Поставщики медицинских услуг испытывают значительное давление по снижению расходов за счет автоматизации, что касается прежде всего внедрения электронных медицинских карт. Американский закон HITECH иллюстрирует, насколько правительства разных стран заинтересованы в переходе здравоохранения к использованию медицинских карт.

Во многих случаях пациенты начинают свои контакты с системой здравоохранения с посещения небольших медицинских организаций, поэтому и преимущества от использования электронных медицинских карт наиболее заметны именно в подобных условиях. Однако внедрению таких систем препятствуют значительные расходы на ИТ и недостаток опыта у медицинских работников.

Для доставки пользователям ИТ-приложений идеально подходят облачные платформы, обеспечивающие значительную масштабируемость и гибкость при изменении требований, а также низкую стоимость. Однако по отношению к приложениям EHR предъявляются жесткие требования из-за деликатной природы используемых данных, нормативных ограничений и потребности в совместном использовании данных многими сторонами, включая поставщиков медицинских услуг, спонсоров, правительственные агентства и пациентов.

Fusion — это экспериментальная открытая облачная платформа для безопасного управления и совместного использования медицинской информации в крупных масштабах (рис. 2). Целью разработки является сокращение расходов на внедрение EHR. Кроме того, Fusion обеспечивает новые возможности создания приложений, в которых применяются данные EHR.

Рис. 2. Платформа Fusion

Последнюю статью тематической подборки представили Кевин Брэди (Kevin Brady), Рам Срирам (Ram Sriram), Беттиджойс Лайд (Bettijoyce Lide) и Кэтлин Робертс (Kathleen Roberts). Статья называется «Тестирование информационной инфраструктуры национального здравоохранения» (“Testing the Nation’s Healthcare Information Infrastructure: NIST Perspective”). Как свидетельствуют данные центров по контролю и профилактике заболеваний, США потратили в 2010 году на нужды здравоохранения около 2,6 трлн долл. Ожидается, что к концу нового десятилетия расходы на здравоохранение удвоятся. Затраты США на здравоохранение в три раза превышают валовой национальный доход Индии, где население втрое больше. В стремлении удержать рост этих расходов администрация президента Обамы, как и администрация его предшественника Буша, прилагает большие усилия для перехода к электронным медицинским картам. С этой целью был образован Офис национального координатора США медицинской информационной технологии и введены финансовые поощрения для медицинских учреждений, внедривших EHR.

Для использования преимуществ такой автоматизации информация, генерируемая предприятием здравоохранения, должна сохраняться в цифровом виде с правильной семантикой, архивироваться для эффективного хранения и выборки, передаваться надежно, безопасно и эффективно без каких-либо потерь. Национальный институт стандартов и технологии в тесном сотрудничестве с ONC, некоммерческой организацией Integrating the Healthcare Enterprise и другими организациями (в частности, IEEE) разрабатывает средства для ускорения внедрения ИТ в медицинских учреждениях США. NIST и в особенности его Лаборатория информационной технологии участвуют в нескольких проектах по автоматизации здравоохранения. Основные усилия тратятся на разработку методов тестирования, протоколов и спецификаций, имеющих отношение к интероперабельности.

Вне тематической подборки в ноябрьском номере опубликованы две крупные статьи. Первая из них — «Отладка на плечах гигантов: фоннеймановские программы 65 лет спустя» (“Debugging on the Shoulders of Giants: Von Neumann’s Programs 65 Years Later”) написана Берри Фейджином (Barry Fagin) и Дейлом Скраеном (Dale Skrien). Некоторые из самых первых компьютерных программ предназначались для решения математических проблем и были написаны для компьютера Института перспективных исследований. Этот компьютер тесно связан с именем Джона фон Неймана, возглавлявшего проектную группу института в годы Второй мировой войны. Анализ этих программ, осуществленный авторами статьи, позволил выявить в них несколько ошибок, что вряд ли можно счесть странным, поскольку программы не проверялись уже более 50 лет после выхода из строя единственной машины, на которой их можно было выполнять.

Для проведения данного анализа использовался эмулятор компьютера Института перспективных исследований, исходно разработанный для учебных целей, что позволяет писать и выполнять программы на основе его оригинальной системы команд. Прогоны этих программ подтверждают проверенные временем истины относительно архитектуры компьютеров, побочных эффектов, разработки системы команд и автоматического программирования, предсказанные фон Нейманом и его группой много лет назад.

Выполненные эксперименты показывают, что по крайней мере несколько программ, опубликованных в технических отчетах института и позже в трудах фон Неймана, никогда в таком виде не выполнялись на компьютере. Даже если не обращать внимания на типографские опечатки, в некоторых программах обнаруживаются нетривиальные ошибки. Для программ, не содержащих ошибок, эмулятор выдал ожидавшиеся результаты.

Завершает список больших статей публикация Джейсон Дедрик (Jason Dedrick), Джиан Танг (Jian Tang) и Кеннет Креймер (Kenneth Kraemer) под названием «Внутренняя инновационная политика Китая: влияние на международные исследования и разработки» (“China’s Indigenous Innovation Policy: Impact on Multinational R&D”). В последнее время внимание исследователей привлекает рост объемов исследований и разработок в странах с формирующейся рыночной экономикой — в Бразилии, России и, в особенности, Индии и Китае. Эти крупные и растущие рынки выпускают много относительно недорогостоящих ученых и инженеров. С целью разработки продуктов для таких рынков и подключения этих квалифицированных людских ресурсов международные корпорации развертывают в этих странах исследовательские лаборатории, а в некоторых случаях используют аутсорсинг местных компаний. Однако Китай демонстрирует сильное желание учиться у международных корпораций, развивая свои компании, которые смогут конкурировать в мировом масштабе и уменьшить зависимость Китая от иностранной интеллектуальной собственности. Принимаемые в соответствии с этой стратегией внутренние инновационные политики вызывают тревогу у международных корпораций, полагающих, что эти политики могут быть необоснованными и несправедливыми по отношению к иностранным компаниям.

Основываясь на обзоре литературы и интервью, проведенных в Китае в 2009 году, авторы статьи задают ряд вопросов:

• Каковы цели внутренних инновационных политик Китая и как Китай преобразует эти цели в законы и инициативы?
• Какие факторы влияют на исследования и разработки международных корпораций в Китае и как воздействуют на эти активности внутренние инновационные политики Китая?
• Как они управляют своими исследовательскими проектами в Китае?

Содержащиеся в статье ответы на эти вопросы дают представление об инновационной политике Китая, а также об активности и стратегии иностранных компаний в этой стране.

Всего доброго, Сергей Кузнецов (kuzloc@ispras.ru).