Диагностика становится цифровой

Две проблемы: техника и кадры

В 2010 году высокотехнологичную медицинскую помощь получили почти 290 тыс. больных, на 12% больше, чем в предыдущем году, а количество медучреждений, оказывающих такую помощь в рамках государственного задания, увеличилось за год с 207 до 236. По словам министра здравоохранения и социального развития Татьяны Голиковой, высокотехнологичные виды медицинской помощи вносят весомый вклад в снижение смертности населения. «Положительные результаты оказания высокотехнологичной медицинской помощи при выписке пациентов отмечены в 94% случаев", — заявила она.

Немаловажную роль в этих успехах играет точность диагностики, в ее развитие  за последние годы вкладываются немалые средства. Однако проблем по-прежнему немало — и с закупаемым дорогостоящим оборудованием, и со специалистами, способными на нем работать. Даже взрывной рост количества лучевых исследований в последние десять лет вызван главным образом их дефицитом в клинической практике. Чемпионом по темпам роста является магнитно-резонансная томография (МРТ), на втором месте — компьютерная томография (КТ).

«Перспективы лучевой диагностики связаны с техническим прогрессом, в том числе с адекватным развитием компьютерных исследований и ядерной медицины", — заявил Леонид Тютин, замдиректора по научной работе Российского научного центра радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. По его словам, сегодня активно внедряется в практику, прежде всего онкологическую, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), и примерно в 20% случаев дополнительная диагностика позволяет изменить статус заболевания с неоперабельного на операбельный или наоборот.

Сегодня в России производится 215 млн лучевых исследований в год, из них примерно 70 млн — профилактические (67,1 млн флюорографий и 2,9 млн маммографий).

Всего в стране насчитывается около 60 тыс аппаратов для лучевой диагностики, но томографы и ангиографы составляют в совокупности лишь 2,5% всех аппаратов. В результате нехватку томографов вынуждены в какой-то степени компенсировать ультразвуковые исследования.

Стратегической целью модернизации здравоохранения в части оснащения лучевым оборудованием должен стать переход к цифровой технике, дающей, в числе прочего, возможность создавать электронные архивы и телемедицинские радиологические системы. Как заявил Тютин, аналоговые технологии сегодня применяются лишь в 8% всех лучевых исследований, подавляющее большинство базируется на цифровых технологиях. Однако Игорь Тюрин, главный внештатный специалист Минздравсоцразвития по лучевой дигностике, с этим не согласен. По его словам, за пределами Москвы и Санкт-Петербурга ситуация практически обратная.

Тюрин отметил колоссальное несоответствие между существующим техническим арсеналом и исследованиями, реально востребованными лечащими врачами. Например, около 22% всех установленных в ЛПУ рентгеновских аппаратов предназначены для рентгеноскопических исследований, однако на практике в структуре исследований рентгеноскопия занимает всего 2%. При этом доля цифровых исследований в рентгенографии — всего 8%.

Техническая модернизация должна быть проводником новых технологий, однако на практике радиологам нередко навязывается устаревшая техника, и свежеиспеченнные региональные программы модернизации здравоохранения не лишены этого недостатка. "Не может быть в программе модернизации аналоговых аппаратов", — считает Тюрин. Удачный опыт волевого перехода к "цифре" в России есть; к примеру, принятое решение о переоснащении флюорографических кабинетов исключительно цифровыми аппаратами привело к тому, что к настоящему времени на таких приборах выполняется уже две трети флюорографических исследований.

По мнению Александра Элинсона, главного исполнительного директора НИПК "Электрон", техническая база для перехода на цифровые технологии в России создана: цифровые маммографы, стоматологические и другие аппараты выпускают не менее десятка отечественных разработчиков рентгеновских систем. "Электроном" в партнерстве с компанией Philips не только начат серийный выпуск томографов, но и сформирован комплекс оборудования для компьютерной томографии, с его работой участники форума могли ознакомиться в Госпитале ветеранов войн.

Однако недостаточная оснащенность диагностического процесса цифровым оборудованием — это еще полбеды. Простои имеющейся высокотехнологичной техники достигают 24-30% срока ее службы. И такое неудивительно, когда укомплектованность кадрами в этой сфере не превышает 50%. По официальным данным, в стране насчитывается 27 тыс. специалистов в области лучевой диагностики, из них примерно 1 тыс. радиологов, 10 тыс. рентгенологов и 13,4 тыс. ультразвуковых диагностов. Абсолютное большинство врачей работают на две ставки, причем это связано не столько с оплатой труда, сколько с физической нехваткой специалистов. Поставки нового оборудования по программам модернизации здравоохранения только ухудшат эту ситуацию, заметил Тюрин.

Извлечь максимум

Поскольку высокотехнологичная медпомощь – высокозатратное мероприятие, особенно важно уметь извлечь из используемой дорогостоящей аппаратуры все, что она может дать. Поэтому подготовка кадров должна соответствовать уровню технологий.

По мнению профессора Татьяны Трофимовой, главного научного сотрудника отдела нейровизуализации Института мозга человека им. Н. П. Бехтеревой, все постдипломное образование врачей должно складываться из циклов тематического усовершенствования, которые рождаются на местах — в медицинских организациях. При этом часть затрат на такое обучение должно финансировать государство, часть — брать на себя медицинское учреждение и что-то должен платить сам доктор, понимая, что от квалификации зависит и его благосостояние.

Несколько сотен российских специалистов ежегодно принимают участие в Европейском конгрессе радиологов в Вене, собирающем свыше 20 тыс. врачей. На Невский радиологический форум раз в два года в Санкт-Петербург съезжаются почти1,5 тыс. специалистов России и СНГ. В 2011 году к этому масштабному мероприятию была приурочена региональная образовательная программа ISMRM на базе Института мозга человека, в которой приняли участие около 150 врачей. "Впервые престижная международная программа, пользующаяся фантастической популярностью во всем мире, прошла в России", — подчеркнула Трофимова.

Программа, нацеленная на освоение последних достижений МРТ-визуализации, инновационных методик диагностики и их клиническое применение, интегрирована в циклы постдипломной подготовки российских врачей.

ISMRM — некоммерческая ассоциация, содействующая исследованиям и разработке новых технологий в области магнитного резонанса в медицине и биологии, а также их внедрению во врачебную практику. В ассоциации состоит более  8 тыс. специалистов, включая врачей, инженеров, биохимиков и технологов.

Российская программа была посвящена новым технологиям МРТ-диагностики заболеваний головного мозга, эти технологии сегодня только осваиваются и мало известны широкому кругу врачей. Первую часть семинара отвели методологии МРТ-визуализации головного мозга, вторую — ее клиническому применению. Участники семинара познакомились с опытом применения методов нейровизуализации при эндогенных психозах, лучевых исследований при токсических поражениях головного мозга и в нейроонкологии, МРТ-диагностики при ВИЧ-инфекции. Не были забыты и гибридные технологии ПЭТ/МРТ и ПЭТ/КТ, значительно повышающие эфективность диагностики. Для освещения проблематики на должном уровне  приглашены не просто видные европейские ученые, а основоположники и разработчики новых направлений, создатели рассматриваемых методов — технологии меченых артериальных спинов, МР-спектроскопии, фМРТ. "Информация, рожденная цифровыми технологиями, совершила переворот в рентгенологии", — отметила Трофимова.

Мультимодальный подход

Специалисты в лучевой диагностике сегодня исповедуют так называемый "мультимодальный подход": чтобы качественно обследовать пациента, приходится сочетать несколько методов исследований. Однако, если диагностические процедуры проводятся в один день, но в разных помещениях, возникают сложности в интерпретации снимков, вызванные тем, что повторно добиться в точности такого же расположения пациента практически невозможно. Поэтому производители создают гибридные решения, комбинирующие в одной системе оборудование КТ и ПЭТ, а новейшие из них — МРТ и ПЭТ.

Последняя разработка Philips Ingenuity TF объединяет возможности молекулярной визуализации ПЭТ и контрастирование мягких тканей, получаемое при МРТ, что позволяет визуализировать пролиферацию пораженных клеток в мягких тканях. Системы ПЭТ и МРТ томографа Ingenuity TF расположены в трех метрах друг от друга, и стол с пациентом можно повернуть  для сканирования на каждой модальности, а также получить отдельные ПЭТ- и МРТ-изображения.

По мнению клиницистов, систему Ingenuity TF можно использовать для скрининговых исследований пациентов с высокой степенью риска сердечных заболеваний, что позволит полностью излечить пораженные клетки до того, как в коронарных сосудах появятся опасные бляшки. Также систему можно использовать для выявления образующихся и рецидивирующих опухолей. Ingenuity TF соединяет достоинства ПЭТ-системы Astonish TF и МР-томографа с индукцией магнитного поля 3 Тл, с ее помощью можно следить за тем, доходит ли препарат до опухоли или бляшки, и наблюдать за эффективностью лечения на клеточном уровне. Системы ПЭТ/МРТ позволяют снизить лучевую нагрузку от ионизирующего излучения  до 70% по сравнению с ПЭТ/КТ, которые уже есть в России.

Действующие ПЭТ/МРТ-системы сегодня есть в Женеве, Нью-Йорке и Дрездене, проекты их создания идут в Испании и Южной Корее. По мнению Дмитрия Киселева, руководителя направления КТ и ядерной медицины компании Philips "Медицинские решения", не за горами появление такого прибора и в России, так как потребность в них есть, задачи для них сформулированы и научные исследования в этом направлении ведутся.