Клубок противоречий

На сегодняшний день информатизация системы здравоохранения имеет конкретную цель — построение системы персонифицированного учета медицинских услуг, а также обозначенный объем финансирования — 24 млрд руб. сверх ИТ-бюджета Минздравсоцразвития. Информатизация каждого медицинского учреждения имеет собственные индивидуальные цели, и ресурсы для их достижения изыскиваются такими учреждениями самостоятельно. Между тем, разбивать один по сути процесс на два параллельных не только нерационально, но еще и расточительно.

О том, смогут ли медучреждения реализовать собственные интересы в рамках государственных программ информатизации здравоохранения, шла речь на круглом столе, организованном проектом MedIT и журналом «Директор информационной службы» в рамках конференции "Информационые технологии в медицине".

Без оптимизма

Ситуация в целом и прогнозы ее развития неутешительны, особенно если экстраполировать на будущее результаты двухлетнего наблюдения за ИТ-тратами Минздравсоцразвития.

Конечно, зона пересечения интересов Минздрава и лечебно-профилактических учреждений в области ИТ существенно шире, чем отчетность по ОМС. По крайней мере часть инфраструктурных задач ЛПУ вполне может быть решена в рамках федеральных или региональных программ информатизации. И многие руководители были бы счастливы, просто получив увеличение ИТ-бюджета. В электронных медкартах, которые служат основой медицинских информационных систем, также заинтересована практически любая медицинская организация.

Однако от декларируемого государством подхода — информатизации по принципу «сверху вниз» (создать «наверху» электронную медкарту и «продавить» ее "до низу") — ЛПУ ничего хорошего не ждут, да и опыт других стран показывает не слишком высокую его эффективность. Например, Великобритании, начавшей информатизацию по принципу "все заменить", пришлось от него отказаться, перейдя к принципу "все соединить". Значит, начинать надо со стандартов интероперабельности, а не с типовых решений, как это пытается сделать Минздравсоцразвития, считает Андрей Столбов, заместитель директора МИАЦ РАМН.

Многие специалисты считают, что гораздо эффективнее «общественный» подход, при котором информационная система верхнего уровня должна принять практически любой формат медкарты от систем уровня ЛПУ. «Cистема, собирающая и анализирующая данные, должна уметь принимать данные, выгруженные из систем ЛПУ, и понимать разные форматы», — отметил Владимир Соловьев, руководитель направления консалтинга Softline, Сибирь и Дальний Восток.

Врачи ждут от информатизации прежде всего ускорения и упрощения своей работы, но на практике это очень трудно осуществить. "Сколько бы мы ни бились, ускорение и упрощение удается очень редко", — признался Борис Зингерман, заведующий отделом компьютеризации Гематологического научного центра РАМН.

Опыт США свидетельствует: если ведение электронной медкарты сопровождается кодированием информации, то трудоемкость ввода данных по сравнению с бумажной технологией возрастает на 20%, отметил Столбов. И это несмотря на то, что средний медперсонал в США специально обучают кодированию медицинской информации в течение двух лет! Процесс получения юридически значимого медицинского документа выглядит следующим образом: доктор надиктовывает, медсестра заполняет карту, «медицинский кодировщик» кодирует, ординатор проверяет и после этого врач ставит свою подпись.

В западной практике здравоохранения 60% объема первичной медицинской информации вводит средний медперсонал. Соотношение количества врачей и среднего медперсонала, рекомендованное ВОЗ, равно 1:4, фактически в Европе оно составляет 1:4, в США 1:6, а в России — меньше чем 1:2! При этом у нашего доктора 13 минут на прием обычного пациента и 18 минут — на "льготника".

Насущной необходимостью во многих организациях стало использование Интернета в повседневной врачебной деятельности — прежде всего для поиска информации. «Самый простой способ сегодня найти человека — отключить ему Интернет, и он появится через десять минут!» — утверждает Зингерман. Пожалуй, наибольшую актуальность для врачей использование ИТ имеет для научной работы, но эта деятельность, как правило, идет в отрыве от лечебной.

А вот кибернетическая поддержка врачебных решений, бывшая популярной темой научно-практических конференций десять лет назад, сегодня заглохла. Одна из причин этого, как заметил Столбов, отсутствие специальности "клиническая информатика» в медицинских вузах: в те считанные часы, которые выделены на овладение компьютерными технологиями, будущие медики изучают офисные приложения. Что тоже необходимо, но явно недостаточно для современного врача.

«Разные требования к системам информатизации порождают технологическое противоречие: для управления здравоохранением информация должна быть структурирована максимально, а для повседневной работы врача — минимально", — отметил Зингерман. По его мнению, сегодня более актуально представление об электронной медицинской карте не как о наборе структурированных кодов, а скорее как о "мультимедийном человекочитаемом документе". Отражением этой двойственности электронных медкарт служит деятельность организации HL7, которая разрабатывает два варианта стандартов — "строгий» HL7 и «свободный» CDA.

«Информационная система должна быть 'имплантирована' в деятельность врачей и медсестер, — убеждена Евгения Берсенева, главный специалист ГКБ 31 по медицинским информационным системам, — это непросто, но возможно". С точки зрения целевой функции информационной системы здравоохранения неважно, будет ли удобно на местах вводить данные, и насколько будет это полезно ЛПУ для обеспечения собственной деятельности, рассуждает она. Однако в случае неудобства и отсутствия «имплантированности» в собственные бизнес-процессы организации руководству придется принимать на работу дополнительных сотрудников. Кроме того, в такой ситуации увеличится и количество неверных данных, что помимо прочего ведет к дискредитации самой идеи информатизации.

«Необходимо искать точки соприкосновения целевых функций медицинских систем и систем для сбора и обработки данных», — считает Берсенева. Например, врачам должно быть удобно не только вводить первичную информацию, но и формировать документы для внутренней аналитики. По ее мнению, во всех субъектах здравоохранения система для сбора данных одновременно должна быть системой, автоматизирующей деятельность медицинской организации, в которой первичные данные вводятся в ходе выполнения каждым сотрудником своей работы.

Препоны: кадры и законы

Эффективно потратить миллиарды, обещанные правительством на информатизацию, пока не готовы ни российское здравоохранение, ни поставщики медицинских решений. Да и будут ли это действительно миллиарды?

В течение последних 15 лет федеральные программы хронически финансировались примерно на 10%, так что еще большой вопрос, будут ли выделены деньги, и если да, то насколько меньше заявленной суммы. Соответственно, дойдет ли дело до программного обеспечения или все снова завершится поставкой коробок с ПК? «Будет ли с помощью вброшенных денег здравоохранение 'инфицировано' информатизацией настолько, чтобы дальше 'процесс пошел'?» — задается вопросом Андрей Борейко, директор по маркетингу "Пост Модерн Текнолоджи".

Другая сторона проблемы заключается в том, что с точки зрения механизмов тиражирования, промышленного производства и, что еще важнее, внедрения софта, разработчики МИС не в состоянии справиться с запланированным государством объемом работ. Сложности, в том числе кадровые, будут испытывать все без исключения. "Разговора о конкуренции в ближайшее время не будет, работы хватит всем", — считает Борейко.

Истоки многих проблем ЛПУ также заключаются в недостатках системы подготовки кадров и отсутствии госзаказа на специалистов по медицинской кибернетике. В России таких людей готовят только два вуза, выпуская совместными усилиями всего 70 специалистов в год. ¤¤

Подвижки в этой области есть, например, недавно появилась новая специальность "Интеллектуальные системы в гуманитарной сфере", включающая системы поддержки принятия врачебных решений. Однако пока неясно, где, и главное кто будет готовить подобных специалистов, — по мнению Столбова, квалифицированных преподавателей ИТ в медицинских вузах нет. Кроме того, по последним данным, 30% выпускников медицинских вузов и 40% выпускников средних специальных медучреждений не идут работать в здравоохранение.

Возрастной состав отечественного медицинского персонала тоже не внушает оптимизма.

Но даже если кадровые проблемы будут каким-то чудом решены, остается еще одно препятствие — недостаточное правовое обеспечение. «Без решения нормативно-правовых вопросов, определяющих статус электронных документов, врачи не мотивированы вести электронные медкарты, ведь все равно «бумажка» остается!» — говорит Столбов. Нормативно не определено и само понятие медицинской информационной системы.

Для этого предстоит принять заново либо изменить множество законов, между тем в текущем проекте закона «Об охране здоровья граждан» нет ни слова про медицинскую документацию в электронном виде, в то время как во всех развитых странах использование ИТ регламентируется специальным законодательством. В Германии, например, электронный медицинский документ имеет приоритет перед бумажным.

Чтобы потратить бюджетные деньги эффективно, начинать надо со стандартов, обращая пристальное внимание на кадровые вопросы, отметил Столбов, иначе ПК останутся примитивными «набивалками» и врач с ними работать не будет.

Неплохо было бы позаимствовать и практику тщательного обоснования затрат на ИТ. Может быть, тогда появится понимание, что строить нужно региональные центры обработки данных, а не ведомственные.

Унификация требований

Проблема стандартизации касается не только программного обеспечения: участники круглого стола указали на то, что даже к однотипным МИС страховые фонды и органы управления здравоохранением в разных регионах предъявляют совершенно разные требования! Так что процесс стандартизации вполне можно начать с унификации таких требований. Пока что единую систему невозможно создать даже в рамках одного региона, так как различные организации используют разные идентификаторы пациента. Разница в ведомственной подчиненности и даже в специализации врачей накладывает свой отпечаток на требования к МИС.

"ЛПУ будут информатизироваться сами, поскольку их интересы понятны только им", — резюмировал Евгений Чечеткин, технический директор компании "Аквариус".

Думается, несмотря на различия в задачах, у медиков все же есть шанс использовать внимание государства к информатизации здравоохранения и его ресурсы в своих интересах. Но чтобы информатизация принесла им не только головную боль, необходимо заранее четко выстроить собственные приоритеты в области ИТ и наметить области пересечения своих интересов с интересами государства.