Веб-консультации и телепсихиатрия: на пороге бума

Фишкайнд стал частью стремительно развивающегося направления психотерапии, для которого характерно общение врачей с пациентами посредством видеоконференций в Web.

«На сегодня у нас насчитывается уже свыше 60 тыс. пациентов, – подчеркнул он. – На моей памяти только шестеро из них отказались поддерживать связь с помощью телеконференций. Когда речь заходит о психотерапевтических сеансах и тех трудностях, которые пациентам нужно обсудить в кризис, многие из них считают, что проще и безопаснее пообщаться с помощью средств телемедицины».

По словам Фишкайнда, возможности психотерапии по каналам связи ограничены только объемами страховых выплат. Чем больше страховых компаний начнут оплачивать психиатрам проведение удаленного лечения по тем же тарифам, что и при личных визитах, тем быстрее будет расти и развиваться это направление.

Во многих случаях телепсихотерапия не просто создает дополнительные удобства для врачей и пациентов, но является настоятельной необходимостью. Зачастую пациенты проживают в районах, где нет психиатров, ведущих частную практику, а в больницах должность штатного психиатра не предусмотрена.

Кроме того, дистанционная психотерапия применяется при лечении заключенных в тюрьмах и при обслуживании пациентов на дому.

«Телемедицина идеально подходит для психиатрии, ведь нам не надо проверять у пациентов внутренние органы, – заметил Фишкайнд. – Мы просто разговариваем с ними. Трудно представить себе дисциплину, лучше приспособленную к телесеансам, за исключением, может быть, радиологии. Все очень легко внедряется, тиражируется и расширяется. Вот почему телемедицина развивается так быстро».

Телепсихиатрия – отличная платформа для расширения сферы применения электронных медкарт, в которые врач заносит информацию о состоянии пациента.

Общаясь с пациентами в видеоконференции, Фишкайнд одновременно вводит пометки в свой портативный компьютер, через который соответствующая информация переносится в электронные медкарты.

Психиатр Дилип Чандран из компании Youth Health Services занимается дистанционным лечением пациентов на протяжении последних пяти месяцев.

Три дня в неделю Чандран проводит в Моргантауне, где находится его дом и работодатель – Университет Западной Вирджинии, а два дня – в Элкине, трудясь по контракту, который был заключен между его университетом и агентством Youth Health Services.

«Пациенты рады видеть меня на своих экранах, – сообщил доктор, специализирующийся на лечении молодых людей, в том числе и подростков. – Я чувствую идущую от них энергию. Особенно это касается детей, испытывающих различные страхи. Они очень хорошо относятся к телемедицине».

Чандран использует веб-камеру производства Logitech и программное обеспечение для проведения видеоконференций в безопасном режиме, разработанное компанией Secure TeleHealth. Пациенты находятся в расположенном рядом с их домом помещении, оборудованном средствами спутниковой связи. Стоимость комплекта для создания одного рабочего места не превышает тысячи долларов.

Чандран проводит видеоконференции с помощью телевизора, но для этого вполне подходит и портативный компьютер или настольный ПК с монитором.

Система, предназначенная для проведения веб-конференций, относится к категории средств высокой четкости – изображение появляется на экране с разрешением 1080 пикселов и частотой 30 кадров в секунду. Благодаря этому Чандран замечает даже легкое подрагивание и другие визуальные признаки, свидетельствующие о возможных психических отклонениях.

Программное обеспечение шифрует видеопоток с использованием алгоритма AES со 128-разрядным ключом и цифровыми сертификатами.

«Средний портативный компьютер – это не то, на чем обычно строятся дорогостоящие системы подобного рода, – отметил генеральный менеджер направления Logitech for Business Эрик Кинтц. – Между тем, подключив веб-камеру Logitech даже к обычному ноутбуку за 600 долл., наши клиенты будут приятно удивлены».

«Консультация с помощью технических средств связи ничем не хуже очной консультации, – подчеркнул президент Secure TeleHealth Джим Маунтин. – Причем организации достаточно заплатить 600 долл. за компьютер и 90 долл. за веб-камеру плюс 80 долл. в месяц за интернет-соединение. – Это один из самых многообещающих способов сокращения страховых выплат Medicaid. Доступность психиатров поможет избежать госпитализации. А в случае доставки в стационар стоимость сразу возрастает до 50-100 тыс. долл.».

«Государство выделяет все новые средства на создание сетевых и электронных медицинских систем, особенно в сельских районах, – отметил Фишкайнд, занимающий должность генерального директора и главного медицинского специалиста компании JSA Health Telepsychiatry. В компании на условиях частичной или полной занятости трудятся 24 психиатра, оказывающие срочную медицинскую помощь пациентам из Техаса и Луизианы.

Компания предоставляет услуги телепсихиатрии пациентам в школах, тюрьмах, местных медицинских учреждениях и центрах неотложной помощи.

Корни телепсихиатрии

Телемедицина и телепсихиатрия начали развиваться в 90-х годах прошлого века с ростом World Wide Web и появлением возможности поддерживать интерактивную связь с пациентами при помощи электронной почты и систем мгновенной передачи сообщений.

Молодая отрасль ориентировалась на людей, проживающих в сельской местности и не имеющих возможности посещать клиники и частных врачей. Но на начальном этапе проведение видеоконференций было довольно непростым делом, потому что пропускной способности Интернета не хватало.

В 1999 году группа психиатров скорой помощи, специализирующихся на кризисных ситуациях (в их число входил и Фишкайнд), провела конференцию, на которой обсуждался потенциал телепсихиатрии. Группа пришла к выводу, что большинство психических кризисов возникает у людей в тюрьмах, приютах, школах, домах и отделениях интенсивной терапии.

«Большая часть из нас работала в специализированных клиниках, созданных на базе учебных заведений, – вспоминает Фишкайнд. – В отделении экстренной медицинской помощи почти всегда есть психиатрический кабинет. Согласно статистике, неотложную психологическую помощь люди получают там примерно в 1% случаев.

Уже в те времена становилось очевидно, что в конечном итоге единственный способ своевременного оказания неотложной психиатрической помощи связан с использованием средств телемедицины».

Но на начальном этапе технологии видеоконференций высокой четкости стоили десятки тысяч долларов. К тому же безопасности тогда уделялось еще более серьезное внимание.

Большая часть врачей не желает проводить сеансы психиатрической помощи через общедоступный Интернет. Гораздо безопаснее использовать виртуальные частные сети, требующие дополнительных технических навыков и значительной пропускной способности.

Вместе с тем в последние годы активно развивались новые технологии (сервисы передачи голоса через Интернет, например Skype). Цены на сложные программные комплексы и видеокамеры высокой четкости заметно упали, открыв психиатрам возможность организации безопасной – и относительно дешевой – связи с удаленными пациентами.

По словам Фишкайнда, молодые и хорошо подготовленные в техническом отношении пациенты чувствуют себя гораздо удобнее, общаясь с врачами через веб-конференции.

Молодые люди в возрасте от 13 до 25 лет ощущают себя здесь вполне комфортно, потому что привыкли общаться при помощи Skype и других технологий. Они связывались так друг с другом всю свою жизнь и чувствуют себя полностью в своей тарелке.

Общение с пациентами через Skype

Компания Voyager Telepsychiatry администрирует национальную сеть Skype, объединяющую 80 клиник и врачей, занимающихся частной практикой.

Помимо администрирования сети компания обслуживает системы планирования и биллинга.

По словам генерального директора Voyager Telepsychiatry Дугласа Икельхаймера, шифрование стандарта AES с 256-разрядным ключом делает общение через Skype таким же безопасным, как и с использованием проприетарных технологий, но при этом нет необходимости платить за программное обеспечение дополнительные деньги.

«Нам нужно совершить революцию в области телепсихиатрии, а в конечном итоге и в области охраны психического здоровья в целом», – отметил он в своем электронном письме в еженедельник Computerworld.

По словам Икельхаймера, на протяжении долгого времени развитие телепсихиатрии сдерживалось высокими ценами. В последнее же время на смену финансовым барьерам пришло ужесточение законодательства, в частности принятие закона об отчетности и безопасности медицинского страхования (HIPAA). Несмотря на явный финансовый выигрыш, люди сегодня серьезно обеспокоены вопросами безопасности.

«Сейчас в эту группу входят главным образом представители отрасли видеоконференц-связи… а также специалисты, проводящие обучение соблюдению требований HIPAA, выпускающие книги и руководства, посвященные данной теме», – сообщил Икельхаймер.

Хотя Skype относится к классу одноранговых технологий, обеспечивающих менее высокий уровень безопасности по сравнению с сетями на основе выделенных серверов, применение алгоритма шифрования оставляет шансы на взлом только наиболее подготовленным киберпреступникам.

«Вы можете без особого труда приобрести сложное оборудование для подслушивания разговоров и подключения к телефонам, – отметил Икельхаймер. – А когда речь заходит об изменении дозы антидепрессанта прозака, возникает вопрос, кто получит доступ к этим сведениям».

Независимо от реального уровня безопасности, обеспечиваемого Skype, у некоторых психиатров по-прежнему сохраняется сложное отношение к этому сервису.

«Я не чувствовал, что система обеспечивала достаточную степень безопасности, – заявил Чандран. – Мне ничего не известно о ней с точки зрения шифрования. Вместе с тем можно предположить, что большинство компьютеров сегодня вполне безопасны».

Другими объектами критики являются недостаточно большие экраны портативных компьютеров, не создающие ощущения полного контакта с врачом.

По мнению Фишкайнда, восприятие изображения на экране зависит от конкретного пациента. «Чем моложе пациент, тем более комфортно он чувствует себя с компьютерным экраном, – подчеркнул он. – А вот пациенты в возрасте (45, 55 или 65 лет) предпочитают экран не компьютера, а телевизора».

Смартфоны-терапевты

В Школе медицины им. Фейнберга при Северо-Западном университете проводятся испытания мобильного приложения, с помощью которого смартфон самостоятельно определяет, когда пациенты подвергаются риску депрессии.

Доктор Дэвид Мор занимается проектированием программы Mobilyze!, которая уже прошла первую стадию тестирования. В настоящее время ее доработанный вариант готов ко второму этапу испытаний.

«Мы пытаемся использовать контекстное восприятие, – пояснил Мор. – Внутренние датчики смартфона регистрируют специфичные состояния пациента, которые могут свидетельствовать о наступлении у него депрессии и необходимости проведения соответствующего лечения».

Сегодня в мобильных телефонах присутствует множество датчиков: GPS, гироскопы, акселерометры, датчики освещенности, микрофоны.

Приложение Mobilyze!, разрабатываемое специалистами Центра технологий для поведенческих вмешательств Школы Фейнберга, анализирует данные, собранные датчиками телефона, и с помощью компьютерных алгоритмов распознает конкретные состояния пациента.

«Мы пытаемся выделить состояния, характеризующие местоположение, деятельность, социальный контекст и настроение пациента, – отметил Мор. – Для этого используется парадигма машинного обучения, изначально требующая определенного участия пользователя».

Приложение, например, может использовать сведения, полученные с помощью датчиков, для регистрации местоположения человека, определения характера его деятельности и уровня социального взаимодействия.

Если пациент укажет, что звонок другу или встреча с кем-нибудь за чашечкой кофе относятся к положительным моментам, телефон начнет регистрировать соответствующие действия и в случае их долгого отсутствия напомнит человеку об этом.

«Находясь в депрессии, пациенты редко занимаются полезной или приятной деятельностью, – пояснил Мор. – А между тем, проделав что-нибудь из этого списка, вы поднимете себе настроение. А проведя в субботу дома четыре часа или более, подвергнетесь риску впадания в депрессию».

Впрочем, в ближайшее время консультаций от смартфонов ждать вряд ли приходится. По словам Фишкайнда, не последнюю роль в этом играют размеры устройств.

«Мы убеждены в том, что высококачественное оборудование помогает пациентам чувствовать себя более комфортно, – заметил он. – Маленькое изображение на экране сотового телефона формирует совсем другое восприятие психиатра, чем его представление на телевизоре с диагональю экрана 42 дюйма и разрешением 1080 пикселов».