Между молотом и наковальней

До 2015 года медицинские центры и врачи США должны развернуть у себя системы электронных медицинских карт (Electronic Health Records, EHR) и внедрить все необходимые для их функционирования технологии. Только в этом случае они смогут претендовать на денежную компенсацию, на которую правительство планирует выделить миллиарды долларов. Однако специалисты в области здравоохранения полагают, что качество подобных систем может пострадать из-за нереальных сроков, в течение которых они должны быть введены в эксплуатацию, и сохраняющейся неопределенности с очередностью мероприятий.

"У меня создается впечатление, что технические решения сегодня принимают люди, не имеющие никакого понятия о технологиях, -- отметил Грег Велтри, ИТ-директор группы Denver Health, обслуживающей беднейших жителей города Денвера. -- Реалистичность соблюдения утвержденных сроков вызывает сомнения. Интересно, понимает ли кто-нибудь реальную структуру ИТ-систем и их сложность, особенно если эти системы должны быть интегрированы друг с другом? Ведь если вы ускоряете темпы, страдает качество".

Велтри сравнил ситуацию в области EHR с "идеальным штормом", который сопровождается возникновением брешей в системе безопасности, а также трудностей, связанных с проведением интеграции, федеральной сертификации и обучения персонала.
Чтобы внести какую-то ясность, федеральные агентства занимаются разработкой правил, в которых будет прописано, что нужно сделать и каким образом внедрение систем EHR будет оцениваться.

Правила, правила, правила

В конце декабря прошлого года федеральное правительство наконец представило на 556 страницах долгожданный предварительный вариант свода правил, содержащего спецификации и критерии сертификации систем EHR. Правила эти, доступные теперь для всеобщего обсуждения, устанавливают цели на четыре года и обобщают передовой опыт в области оказания помощи больным и осуществления обмена информацией о пациентах между медицинскими центрами и врачами.

Несколько позже, 12 февраля текущего года, Центры государственной медицинской помощи США (Centers for Medicare and Medicaid Services) представили заключительную версию документа Notice of Proposed Rule Making, который должен помочь в определении того, технологии какого типа нужно использовать и каким образом следует распределять 36 млрд долл. государственной помощи, выделяемой в соответствии с принятым в 2009 году в США Законом о восстановлении экономики и реинвестициях (American Recovery and Reinvestment Act). Деньги предполагается распределить в период с 2011 по 2015 год.

Если в прошлом году системы электронных медицинских карт были развернуты лишь в 10% медицинских учреждений США, то к 2014 году правительство рассчитывает охватить ими больше половины медицинских центров. На стимулирование данной инициативы выделяется много денег. Врачи, внедрившие у себя системы EHR, получат до 44 тыс. долл., что поможет им окупить технологические затраты. Типичная больница на 275 мест может претендовать на компенсацию в 6 млн долл. Однако врачи и медицинские учреждения уже к началу 2011 года должны доказать, что системы EHR используются ими эффективно (целесообразно). А медицинские центры, которые к 2015 году не выполнят требования федерального правительства, ждет сокращение компенсаций в рамках программы Medicare.

Возникает вопрос, что скрывается за словами "целесообразное использование". Правила, предложенные двумя агентствами, входящими в состав Министерства здравоохранения и социальных служб США, поясняют этот стандарт и раскрывают подробности первой фазы внедрения любой системы EHR. Правила, работа над которыми должна завершиться нынешней весной, описывают порядок представления данных о здоровье пациента в кодированном формате, раскрывают характер их использования для контроля за состоянием пациента и координации усилий врачей, а также регламентируют процедуру развертывания системы поддержки принятия медицинских решений, которая призвана облегчить течение болезни и помочь повысить эффективность управления лечением.

Правила, которые появятся в следующем и в 2013 году, ориентированы на повышение качества предоставляемых медицинских услуг, организацию обмена данными о пациенте в структурированных форматах, разрешение пациенту доступа к медицинским картам и развитие "доказательной медицины". Последнее позволит федеральному правительству контролировать ход лечения пациентов на основе стандартных методов. К примеру, уже много лет известно, что после сердечного приступа пациенту следует прописать аспирин, но в настоящее время не существует практически никаких способов проверки выполнения этих требований.

Несмотря на то что правила разрабатываются поэтапно, специалисты отрасли и даже представители правительственных организаций понимают, что ускорение развертывания систем EHR может повлечь за собой административные осложнения, трудности с форматированием, ошибки и проблемы с интероперабельностью. Учитывая все это, в феврале сенатор от штата Айова Чарльз Грассли направил письмо в один из крупнейших в стране центров здравоохранения с просьбой предоставить ему информацию о любых вопросах, поднимавшихся поставщиком медицинских услуг в течение последних двух лет.

Важность правил "целесообразного использования"

Директор ИТ-службы Tri-City Emergency Medical Group Рид Конант убежден в том, что правила целесообразного использования помогут повысить качество медицинских услуг и оптимизировать технологические потоки. Вместе с тем медицинским учреждениям будет непросто добиться выполнения предъявляемых к ним требований, поскольку у них отсутствуют необходимые ИТ-ресурсы и нет четкого понимания порядка внедрения продуктов и их сертификации.

Пока поставщики еще только задумываются о сертификации своего программного обеспечения и систем, больницы уже должны вовсю внедрять их с учетом требований правительственных стандартов.

"Если вы развернете у себя приложение, не соответствующее пяти правилам поддержки врачей, больница не попадет в список кандидатов на получение государственной компенсации, -- пояснил Конант. -- Поэтому многим придется адаптировать программы уже после их внедрения".
Кроме того, промежуточные правила не требуют от врачей какой-либо формализации электронных записей.

"Пока врачи должны выдать лишь некое сжатое описание своих действий и предстоящих планов, -- отметил Конант. -- Можно ли, руководствуясь этим, определить перечень обязательных элементов данных? Нет, из этого ничего не выйдет. Нужно, чтобы поставщики услуг переварили и четко поняли все предъявляемые к ним требования".

Являясь убежденным сторонником использования технологий распознавания речи и представления документов в соответствии с методикой SOAP (Subjective, Objective, Assessment and Plan), Конант хочет, чтобы в промежуточных правилах излагались конкретные требования к описательному тексту, который будет присутствовать в электронных медицинских картах. Другими словами, описание порядка лечения необходимо вести на простом английском языке.

Методика SOAP преподается в медицинских вузах в качестве стандартного способа ведения медицинских карт. Карты, соответствующие этому стандарту, впоследствии могут передаваться другим учреждениям системы здравоохранения. "Если бы к описательной части были предъявлены какие-то конкретные требования, это сразу всколыхнуло бы все врачебное сообщество", -- подчеркнул Конант, использующий в своей работе программное обеспечение распознавания речи Dragon Medical, которое было разработано компанией Nuance Communications.

Denver Health продвигается вперед

Компания Denver Health относится к числу как раз тех медицинских учреждений, которые опасаются развертывать у себя системы электронных медицинских карт по причине отсутствия в настоящее время четких требований к ним. Помимо двух тюремных больниц и центра лечения алкогольной и наркотической зависимости, рассчитанного на 100 пациентов, система Denver Health объединяет 10 клиник семейного обслуживания, расположенных в беднейших пригородах Денвера. По словам Велтри, 47% пациентов Denver Health не имеют медицинской страховки.

ИТ-директор группы Denver Health убежден, что жесткое ограничение сроков приведет к тому, что в медицинских центрах будут внедряться лишь отдельные разрозненные компоненты систем EHR, позволяющие подать заявку на получение государственной компенсации.

"Сегодня мы стремимся как можно быстрее завершить процедуру внедрения, с тем чтобы уложиться в заданные сроки и получить деньги, -- пояснил Велтри. -- Наши действия противоречат тому, что хотят получить врачи, и идут вразрез с интересами пациентов. Врачи же уверены, что качеством приходится жертвовать ради достижения финансовых целей, которые никак нельзя игнорировать".

ИТ-служба Denver Health поддерживает 480 программных приложений и почти 6 тыс. настольных компьютеров. "Все наши системы интегрированы между собой, -- подчеркнул Велтри. -- У нас имеется 130 точек интеграции. А когда ставится задача внедрить систему EHR в крайне сжатые сроки, все внутренние связи разрушаются.

Можно привести пример, поясняющий сложность тех изменений, с которыми приходится сталкиваться системе здравоохранения. К октябрю 2013 года планируется повсеместно перейти на использование стандартов ICD-10, используемых Всемирной организацией здравоохранения для кодирования ранений, заболеваний, симптомов и жалоб пациентов. Так вот, в нашей компании для этого потребуется модернизировать 27 систем.

На обновления будет израсходован бюджет 2011 года и все наши ресурсы. И я должен обеспечить выполнение всех предъявляемых требований, потому что иначе не получу финансирования для реализации проектов. Причем нужно еще оценить, во что все это выльется для ИТ-подразделений".

Помимо ICD-10, Велтри приходится осуществлять переход и на новые стандарты транзакций, которые отвечают требованиям закона об отчетности и безопасности медицинского страхования (HIPAA). Предстоит также развернуть новые системы ведения электронных медицинских карт пациентов, проходящих как амбулаторное, так и стационарное лечение. В противном случае к 2013 году операции Denver Health не будут отвечать критериям эффективного использования систем EHR, и компания не получит от государства денежной компенсации за проделанную работу и понесенные затраты.

"В нормальной ситуации на реализацию проектов подобного рода необходимо три-четыре года с момента начала финансирования", -- заметил Велтри.

В настоящее время компания Denver Health уже приступила к внедрению систем EHR и развернула компьютерную программу регистрации предписаний врачей. Беспокойство вызывает невозможность организации полноценной технической поддержки врачей и больниц, расположенных в сельской местности.

"Как обеспечить должный уровень безопасности, виртуализацию серверов и восстановление работоспособности кластеров, непонятно, -- подчеркнул Велтри. -- В городе я держу специально предназначенную для этих целей команду. Взгляните на больницы, рассчитанные на обслуживание 100 пациентов. Вся ИТ-служба там состоит из пяти человек. У меня же пять человек занимаются только обеспечением безопасности. И это не может не внушать опасения".

Сопротивление врачей

Еще одно распространенное препятствие, которое приходится преодолевать в процессе развертывания систем EHR, связано с противодействием со стороны многих врачей и медсестер.

Сопротивление врачей и медсестер Велтри считает главным барьером. "Мы-то думали, что любой наш сотрудник бороздит по ночам просторы Интернета и носит в кармане BlackBerry, а оказалось, что их пугает даже компьютерная мышь, -- заметил он. -- Выяснилось, что медсестры не в состоянии ответить на электронные письма. Работа с приложениями электронной почты вызывает у них непреодолимые трудности. Они привыкли все делать на бумаге. Но после перехода на новую технологию обратного пути уже не будет".

В ноябре в Denver Health завершился процесс внедрения системы поддержки технологических потоков Soarian Clinicals, разработанной компанией Siemens Medical Solutions USA. На реализацию данного проекта ушло полтора года. Программные средства должны помочь медсестрам лучше координировать свои задачи, синхронизировать передачу пациентов, ускорить обмен информацией и обеспечить автоматизированную поддержку всех процедур.

"Благодаря Soarian медсестры освоили пользовательский интерфейс компьютерных систем и научили выполнять возложенные на них функции, -- подчеркнул Велтри. -- В продукт интегрирован встроенный механизм правил, который позволяет управлять технологическими потоками исходя из поступающих на вход системы данных. Все это напоминает двигатель, работающий на стероидах".
Процесс внедрения не обошел стороной и самих медсестер. За полтора года на обучение персонала было потрачено 7 тыс. часов.
Велтри надеется, что повышение эффективности технологических потоков и усиление заботы о пациентах поможет компании получить более весомое финансовое возмещение в рамках государственной программы Medicaid. Ведь теперь все формы заполняются правильно.

Под прессом сроков

Маркетинговый директор некоммерческой организации Certification Commission for Health Information Technology (CCHIT) Сью Ребер считает, что во многих случаях медицинские учреждения, которых обязывают внедрять системы EHR на законодательном уровне, оказываются буквально между молотом и наковальней. Дело в том, что агентства Министерства здравоохранения и социальных служб США запросили дополнительное время на определение правил, а между тем заявки на получение денежной компенсации за внедрение технологий EHR начнут приниматься уже в октябре, с началом 2011 финансового года. Таким образом, времени для осмысления этих правил, развертывания технологий и подачи обоснованных заявок на получение государственной компенсации у компаний уже не остается.

Выплата компенсаций за завершение первого этапа внедрения систем EHR может начаться в 2014 году. "Чем позже вы начнете, тем меньше получите, -- предупреждает Ребер. -- А в 2015 и 2016 годах организациям уже придется серьезно потрудиться для того, чтобы избежать штрафов".

Внедрить систему EHR в больницах значительно сложнее, чем развернуть ее в кабинетах отдельных врачей, поскольку здесь нужен комплексный подход. В каждом отдельно взятом подразделении больницы необходимые компоненты будут внедряться независимо от всех остальных, после чего все это потребуется интегрировать. А поскольку многие больницы не могут позволить себе взять и полностью заменить всю имеющуюся ИТ-инфраструктуру, то новые системы документооборота для врачей и медсестер, компьютерные системы регистрации врачебных предписаний и реляционные базы данных им придется интегрировать с уже существующими системами.

В большинстве клиник медицинские информационные технологии начали внедряться уже давно, но системы закупались разными подразделениями независимо друг от друга. К примеру, в регистратуре развертывалась система приема больных, в других подразделениях -- система передачи пациентов, в отделении неотложной помощи, лаборатории, аптеке и рентгеновском кабинете -- свои системы администрирования, а каждый врач имел отдельную систему регистрации предписаний. Теоретически все эти системы могли закупаться у разных поставщиков, а их интеграцию клиники осуществляли с помощью собственного программного обеспечения.

В настоящее время CCHIT является единственной организацией, которая уполномочена Министерством здравоохранения и социальных служб США сертифицировать системы электронных медицинских карт на предмет эффективности их использования. Однако в министерстве здравоохранения разрабатывают новые правила аккредитации организаций, которым будет поручено проводить сертификацию систем EHR.
По словам Ребер, врачей, не имевших до этого никакого понятия о системах EHR, начнут проверять через год-полтора после развертывания программного обеспечения, поскольку к этому времени у них накопится уже достаточный объем данных для оценки соответствия внедренных систем требованиям, предъявляемым к желающим получить компенсацию.